Боли в спине

Эта тема актуальна не только по сезону, но и потому, что в нашей стране увеличивается продолжительность жизни людей. Это, конечно, плюс, но есть и обратная сторона. У пожилых людей чаще встречаются боли в спине. И чем больше людей старшего возраста, тем больше пациентов с хронической болью.

Важно понимать, что боль — это не просто жалоба пациента. Боль меняет качество жизни, может привести к депрессии, к социальным проблемам, в т.ч. на работе, больничные листы работодатели не любят. Боль влияет и на взаимоотношения в семье. Боль требует мультидисциплинарного подхода. Лечение пациента с хронической болью непростое. Такая боль, помимо депрессии, вызывает нарушение сна, тревожные расстройства, а длительная активация симпатоадреналовой системы становится серьезным фактором риска кардиоваскулярной патологии. У пациентов с хронической болью инфаркты развиваются чаще, чем у аналогичных пациентов без болевого синдрома. И боль в спине — одна из первых таких причин.

Почему так часто мы говорим именно о боли в спине? В последнем глобальном обзоре ВОЗ 2016 г. о бремени заболеваний — первое место по нетрудоспособности среди всех возрастов обоего пола во всем мире занимает боль в спине и шейном отделе. Хроническими болевыми синдромами страдают более 20% популяции в развитых странах. Хроническая боль оказывает отрицательный эффект как на самого пациента, так и на экономику и общество в целом, особенно учитывая низкую диагностику и недостаточность лечебных мероприятий. Ведь мы в основном только купируем болевой синдром и мало занимаемся тем, чтобы предотвращать рецидивы и искоренять причину этого болевого синдрома.

Ассоциация по лечению боли в Германии говорит о том, что 57% пациентов испытывают хроническую боль более трех месяцев в году. Хроническая боль в спине — самый распространенный тип боли, и 61% пациентов страдают от нее, причем в 28% случаев она сопровождается болью из-за остеоартроза. Наиболее частый вид лечения — сочетание НПВС и опиата.

В нашей стране опиаты отнесены к наркотикам и поэтому не применяются. Две трети пациентов используют нефармакологические методы: 20% — акупунктуру, 20% — ТЭНС (транскожную электронейростимуляцию), 10% — ЛФК и 40% — психотерапию. При хронических болях консультации психотерапевта очень важны.

Распространенность боли в спине по обращаемости в России такова: 25% от всех обратившихся — пациенты с болью в спине. И обращались такие пациенты к неврологам (66%), к терапевтам (23%), к ревматологам (14%), к травматологам (14%). У 71% обратившихся к врачам — нарушение трудоспособности.

19% населения Европы страдают хроническими болевыми синдромами. 70% лечится только у врачей общей практики, 30% — у ортопедов, гораздо реже у неврологов и еще реже — у ревматологов. В России другая история. 56% пациентов испытывают боли в спине и шейном отделе, 11% — хронические распространенные болевые синдромы, 32% – другие боли. 68% пациентов с болевыми синдромами в России лечатся у неврологов. То есть у нас в стране за боль отвечает невролог. Плохо это или хорошо, трудно судить, это факт.

ДИАГНОСТИКА БОЛИ В СПИНЕ

Цель диагностики — исключить специфические причины и поражение спинномозговых корешков. Мы используем в диагностике жалобы пациента, анамнез заболевания, анамнез жизни, неврологический, невроортопедический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования (рентгенография, МРТ и др.) при подозрении на специфические причины или признаках радикулопатии.

Есть симптомы опасности при болях в нижней части спины, требующие обязательного дополнительного исследования. Это наличие недавней травмы спины, наличие злокачественного образования, длительное использование кортикостероидов, что ведет к остеопорозу, наркомания, ВИЧ–инфекция, иммунодепрессивное состояние, периодически возникающее плохое самочувствие, необъяснимая потеря веса, возраст до 18 лет и старше 50 лет. Также к симптомам опасности относятся:

• постоянно прогрессирующая боль, которая не облегчается в состоянии покоя;
• боль в грудной клетке;
• необычная иррадиация болей в промежность, прямую кишку, живот, влагалище;
• связь болей с дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением.

Или же есть симптомы интоксикации, лихорадка, структурная деформация позвоночника, неврологические симптомы, указывающие на поражение корешка или спинного мозга.

Дифференциальная диагностика. Основные причины болей в спине — метастазы, воспалительные процессы, переломы позвоночника, остеопороз, аномалии развития, дегенеративно–дистрофические изменения позвоночника. Но не всегда обычные исследования могут дать полную информацию.

ОСТЕОПОРОЗ

Это метаболическое заболевание, характеризующееся снижением механической прочности костной ткани, что приводит к риску переломов. Женщины от этого заболевания страдают гораздо чаще, причем в старшем возрасте после наступления менопаузы. Остеопороз практически не болит, он приводит к переломам. Это заболевание является абсолютным противопоказанием к проведению массажа.

По последним международным данным по остеопорозу, риск переломов у здоровых женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин, что обусловлено анатомически, у женщин более тонкие, нежные кости. Переломы шейки бедра увеличивают смертность от 6 до 37% (в зависимости от предшествующего состояния здоровья), 20% летальных исходов происходят в первый месяц после переломов.

Остеопороз подразделяется на первичный (постменопаузальный, сенильный, ювенильный, идиопатический) и вторичный (заболевания эндокринной системы, ревматические заболевания, заболевания органов пищеварения и почек, заболевания крови, генетические нарушения, медикаменты (длительное применение кортикостероидов, например).

Факторы риска развития остеопороза и переломов на его фоне: женский пол, возраст старше 60 лет, ранняя менопауза (до 45 лет), хирургическая менопауза, каждый перелом кости повышает риск последующего в 2–5 раз, наследственная предрасположенность, низкая масса тела (менее 57 кг), малоподвижный образ жизни (для профилактики хороша ходьба), употребление в пищу малого количества рыбы, зелени, орехов, кисломолочных продуктов, злоупотребление алкоголем, газированными напитками, кофе, курение.

Для постановки диагноза важен анамнез: острые или хронические боли в спине или пояснице, уменьшение роста в течение последних лет, переломы шейки бедра, тел позвонков и др.

Остеопороз протекает бессимптомно в 50% случаев, им должны заниматься эндокринологи, но в нашей стране пациенты не знают об этом. При диагностике остеопороза используются такие методы, как рентгенография позвоночника, денситометрия, МРТ, сцинтиграфия и др.

ИСТОЧНИКИ БОЛЕЙ В СПИНЕ

Такими источниками могут быть фиброзное кольцо межпозвонкового диска, задняя продольная связка, твердая мозговая оболочка, дугоотросчатые и крестово-подвздошные суставы, корешки спинномозговых нервов, спинальные ганглии, паравертебральные мышцы.

Клинические симптомы характеризуются болевыми симптомами, связанными с раздражением корешков седалищного нерва, боли локализуются в пояснично–крестцовой зоне с иррадиацией в область ягодиц и по ходу седалищного нерва (бедра, голени, стопы), сопровождается ограничением в пояснице, принятием вынужденной позы.

При диагностике важен не только анамнез заболевания, но и анамнез и характеристики самого болевого синдрома. У пациента необходимо выяснить место боли, ее интенсивность, длительность и характер. Подчас вдумчивый разговор врача с пациентом дает большие результаты, чем дорогостоящие исследования.

После постановки диагноза идет лечение симптомов заболевания, потому что не всегда возможно вылечить причину. Реальная задача врача — уменьшение боли у пациента, улучшение качества его жизни, улучшение физических кондиций (сон, подвижность), улучшение эмоциональных функций (избавление от астении, депрессии).

Тактика ведения пациента с болями в спине: правильный диагноз, препараты первой линии — НВПС, применение миорелаксантов, обязательная ЛФК.

Одними таблетками пациента не вылечить. Среди немедикаментозных методов — психотерапия, релаксационные методики, лечебная физкультура, гидрокинезотерапия, рефлексотерапия, бальнеологическое и санаторно–курортное лечение. Всем пациентам с болями в спине нужны обучение, физкультура и снижение веса, некоторым — фармакологические методы лечения и лишь немногим — хирургическое лечение. И тогда будет достигнут хороший результат лечения".

По материалам вебинара, организованного Фармамед.ру и Санкт–Петербургским союзом врачей