Бронхиальная астма: терапия и контроль

В основе бронхиальной астмы (БА) у детей лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов с участием целого ряда клеток, в т.ч. эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, лимфоцитов, обычно с гиперреактивностью дыхательных путей и их обратимой обструкцией. Заведующая кафедрой детских болезней КИДЗ им. Н.Ф. Филатова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор Наталья Геппе обращает внимание, что это гетерогенное состояние с широкой вариабельностью индивидуальных проявлений. За последние 20 лет его распространенность заметно выросла. Центральное звено патогенеза болезни – воспалительный процесс в стенке бронха, связанный с аллергическими и/или инфекционными агентами, а также нейрогенными факторами воспаления с участием нейропептидов, дисфункцией вегетативной нервной системы, нарушениями эмоциональной сферы и психогенной гипервентиляцией.

Важную роль в характерной гиперреактивности бронхов и симптомов БА играет воспаление. Дело в том, что вегетативными нервами регулируются многие функции дыхательных путей, включая тонус мышц бронхов, секреторные процессы, кровообращение, проницаемость микрососудов, миграцию и высвобождение медиаторов воспаления.

Нарушение функций вегетативной нервной системы, обуславливающее оперативный контроль и "подстройку" бронхиального тонуса в изменяющихся условиях внешней и внутренней среды, могут способствовать бронхоспазму, гипоксии и отеку бронхов. Неоднократное повторение бронхообструкций формирует «стереотипную реакцию» на уровне срединных структур диэнцефальной области.

Триггерные факторы для бронхиальной астмы у детей

Что способствует развитию заболевания? Прежде всего, это генетическая предрасположенность, которая оценивается количеством аллергических и астматических заболеваний, степень и природа подверженности неблагоприятным факторам в пренатальном и раннем перинатальном периодах, вирусные инфекции с первых лет жизни, а также эмоциональный стресс. Следует отметить, что БА — не первичное психосоматическое заболевание, но при стрессе приверженность лечению часто снижается.

Помимо биологических показателей большая роль в развитии приступа отведена психологическим, например, влиянию семьи. Потенциальными факторами риска могут стать раннее возникновение болезни, качество ее контроля, частые госпитализации, проблемы с родственниками и близкими. Отметим, что у части детей с БА выявлены психогенные гипервентиляционные нарушения в рамках синдрома вегетативной дистонии.

В последние годы число детей с тяжелым течением БА уменьшилось, а большинство больных лечатся амбулаторно. Лечение у детей назначается с учетом возраста и симптоматики. Среди подростков преобладает легкий или среднетяжелый вариант течения болезни.

Однако важными проблемами остаются низкая приверженность к регулярной терапии с ингаляционными глюкокортикостероидами и чрезмерное использование скоропомощных ингаляторов. Все еще наблюдается недостаточная осведомленность пациентов о заболевании: они не всегда понимают хроническую воспалительную природу своего недуга и готовы отдавать предпочтение симптоматической терапии, например, ингаляторам, которые быстро купируют бронхоспазм, но не обладают противовоспалительным действием и могут даже маскировать основное воспаление. 

На приверженность подростков лечению должно влиять понимание природы болезни, восприятие ее не как временного, а как хронического состояния, требующего приема препаратов, которые купируют симптомы и влияют на патогенез. Зачастую в плотном графике жизни подростков лечение астмы не является приоритетом, поэтому лекарства для базисной противовоспалительной терапии используются нерегулярно, а курсами, не более нескольких недель.

Эксперт добавляет, что несмотря на значительный прогресс в лечении БА, связанный с введением в обязательную схему лечения базисной терапии, в практике педиатрами недостаточное внимание уделяется методам коррекции вегетативных и психоэмоциональных нарушений у больных.

Польза в каждом вдохе

При БА и других пульмонологических заболеваниях лекарства часто поступают в организм с помощью ингаляций. Но следует учитывать, что при ингаляционном способе введения существует зависимость эффективности лечения и от самого препарата, и от полноты его доставки. Юлия Белоцерковская, доцент кафедры пульмонологии РМАНПО, отмечает, что больного БА нужно научить правильной технике выполнения ингаляции. Кроме того, возможно местное раздражающее действие лекарства и высокая депозиция его частиц в носоглотке. Данный способ введения сложно использовать при тяжелом состоянии больного.

Каким должно быть устройство для ингаляций? Простым и удобным, надежным в использовании. Его можно применять вне зависимости от возраста пациента и тяжести течения болезни. Кроме того, оно должно обеспечивать высокое содержание респирабельных частиц препарата.

Небулайзер в помощь

Этим критериям в полной мере соответствует небулайзер — устройство, преобразующее жидкое лекарственное вещество в мелкодиспенсерный аэрозоль, пригодный для ингаляции пациентом. Чаще всего используются компрессорные небулайзеры, чей принцип работы основан на подаче в рабочую камеру газа через узкое отверстие, что формирует зону пониженного давления, которая увлекает в газовый поток жидкость с лекарством. Сначала жидкость разбивается на крупные, затем на мелкие частицы. Такое устройство не требует координации, удобно при высокодозной терапии, эффективно при любом дыхательном маневре, но при этом менее портативное, требует подготовки перед использованием и электроэнергии, а сама ингаляция длится долго.

Другой вид небулайзеров — ультразвуковые. В них для получения аэрозольных частиц используется вибрирующий пьезокристалл. Ультразвуковые колебания формируют на поверхности раствора "стоячие" волны, от которых отрываются капли, освобождающиеся в виде аэрозоля. Они практически бесшумные, удобные при высокодозной терапии и отличаются меньшей потерей аэрозоля во время выдоха. Но им необходима электроэнергия и подготовка перед использованием, также они не подходят для суспензий. Кроме того, возможны разрушение препарата, контаминация и раздражающее действие на дыхательные пути.
В мембранных небулайзерах аэрозоль образуется при прохождении жидкости через мембрану–сетку с множеством микроотверстий, и частицы аэрозоля равны их размеру. Технология предполагает применение небольших объемов наполнения и достижение более высокой легочной депозиции. Устройство портативное, бесшумное, позволяет проводить ингаляции при любом положении пациента и может использоваться с неразведенными лекарственными растворами. Однако по стоимости оно дороже других небулайзеров.

В любых небулайзерах нельзя использовать:

• эфирные масла;
• вязкие субстанции;
• травяные сборы, настои и отвары;
• минеральную и водопроводную воду;
• препараты, не имеющие ингаляционных форм;
• системные глюкокортикостероиды;
• атигистаминные препараты.

При БА применение небулайзеров решает несколько важных задач: 

• быстро купировать симптомы;
• улучшить дыхательную функцию;
• доставить препарат непосредственно в дыхательные пути.

Системные побочные реакции минимальны, а терапию можно легко проводить дома.

Небулайзеры также используются для терапии ХОБЛ, острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, муковисцидоза, бронхоэктазов и острого респираторного дистресс–синдрома.

По материалам конференции "Пульмонология от А до Я" (организатор: РМНПО)