Детское ожирение: профилактика и терапия

Еще в 2017-м ВОЗ объявила ожирение пандемией XXI века и статистические данные подтверждали его рост. Данные по России о том, что 75% детей имеют массу тела в пределах нормальных значений, выглядели тогда оптимистично, но как оказалось, преждевременно.

Так, по данным одного из исследований, истинная распространенность ожирения по Московской области в группе детей до 14 лет была в 4,6 раза выше официальных цифр, а среди подростков 15-17 лет — в 3,8 раза выше!

Такое положение вещей, безусловно, усугубила пандемия COVID-19, которая привела к росту факторов риска не только ожирения, но и других неинфекционных заболеваний.

Огромную роль в росте детского ожирения сыграл введенный в это время карантин и закрытие школ, что привело к падению физической активности, увеличению потребления высококалорийной пищи и онлайн-заказов фастфуда, нарушению режима дня.

Кроме того, что избыточный вес вносит в жизнь детей дискомфорт, так он еще и с возрастом становится причиной целого ряда осложнений. У многих детей развиваются: артериальная гипертензия (15,2%), дислипидемия (16,9%), нарушения углеводного обмена (32,9%), нежировая болезнь печени (43,2%).

Важна работа врачей с родителями и детьми

Макарова Светлана, зам. директора по научной работе НМИЦ здоровья детей, руководитель Центра профилактической педиатрии, отмечает, что в профилактике ожирения большая роль отводится родителям, а задача медиков — повысить уровень осведомленности и сформировать у них правильное представление о роли питания в жизни ребенка, оптимизировать психологические факторы в организации питания, отношений между родителями и детьми, укреплении родительских позиций.

"К сожалению, родители часто сами проявляют безответственность, полагая, что излишняя масса тела у детей, особенно в раннем возрасте, не является проблемой, но это не так, — подчеркнула эксперт. — А среди педиатров зачастую отсутствует целенаправленное выявление ожирения у детей, и, как следствие, отмечается поздняя его диагностика. Основное количество больных попадает под наблюдение спустя 5-10 лет после начальных признаков проявления избыточной массы тела".

По словам С.Г. Макаровой, стратегия оказания медпомощи детям и подросткам с ожирением и ИМТ предусматривает пропаганду грудного вскармливания и правильного введения прикорма, соблюдение микронутриентного баланса на ранних этапах онтогенеза, обеспечение достаточного уровня витамином D для профилактики ожирения, а также ряд мер поведенческой профилактики, т.е. правильную организацию питания детей дошкольного и школьного возраста, физическую активность, соблюдение режима сна.

Благодаря комплексному подходу к решению проблемы, можно подобрать подходящий рацион питания и образа жизни с учетом индивидуальных особенностей ребенка и состояния его здоровья.

Лекарственная терапия ожирения

Ольга Жданова, доцент кафедры клинической фармакологии Воронежского госмедуниверситета им. Н.Н. Бурденко, опираясь на данные исследований, проведенных в регионе, сообщила следующее.

Ситуация с ожирением, которая закладывается в детском возрасте, в дальнейшем лишь прогрессирует. Так, у 84% детей, у которых индекс массы тела свыше 2, во взрослой жизни он будет превышать 30, у 60% — 35, у 34% — более 40 кг/кв.м. (морбидное ожирение).

Если заглянуть глубже, по мере увеличения степени ожирения достоверно растет концентрация плазменного лептина и индекс свободного лептина, причем эти показатели значительно выше в группе пациентов с ожирением и артериальной гипертензией. Таким образом, можно говорить о развитии лептинорезистентности, что говорит о нарушении механизма регуляции пищевого поведения.

У всех пациентов с ожирением и артериальной гипертензией выявлялись паталогические аллели генов, ассоциированные с данным заболеванием, в частности ген рецепторов ангиотензина и эндотелиальной синтезы оксида азота. По мнению специалиста, данное генетическое тестирование способно помочь в персонифицированной терапии АГ, что позволит назначать препараты — блокаторы рецепторов ангиотензина или стимулирующие высвобождение оксида азота в эндотелии сосудов.

"Одним из методов медикаментозного лечения ожирения является применение лираглутида (аналог человеческого глюкагон подобного пептида 1 типа), который способствует регуляции ответа на прием пищи, — считаетО.А. Жданова. — Его эффективность, по данным исследований, составила 5-7% в течение первого и последующих месяцев лечения. Побочные реакции (тошнота, рвота, боли в животе) наблюдались редко и устранялись снижением дозы препарата".

Миокины и их роль в патогенезе ожирения

В настоящее время наряду с активным изучением жировой ткани в патогенезе ожирения и метаболических осложнений большая роль уделяется мышечной ткани как части опорно-двигательного аппарата и активного метаболического органа, рассматриваемого с точки зрения эндокринологии.

В начале 1990-х годов группа датских ученых исследовала уровень цитокинов во время и после физических нагрузок у профессиональных спортсменов, бежавших марафон на дистанции 42 км. Было выявлено стократное увеличение уровня белка интерлейкина-6 (ИЛ-6), относящегося к группе провоспалительных цитокинов, так и противовоспалительных миокинов, концентрация которого была сопоставима с септическими процессами.

Миокины, т.е. белки, синтезируемые миоцитами и высвобождающиеся в кровоток в ответ на сокращение мышечных волокон, способны действовать как внутри мышечной ткани, так и оказывать эндокринное воздействие на все органы и ткани организма, влияя на чувствительность тканей к инсулину, на его секрецию, на гликогенолиз, глюконеогенез, остеогенез, нейрогенез и другие функции. В настоящее время известны и активно изучаются более 100 таких пептидов.

Основным фактором экспрессии миокинов является физическая нагрузка. Она способствует уменьшению количества жировой ткани, препятствует потере мышечной ткани во время соблюдения диеты и снижения массы тела, удержанию достигнутой массы тела, улучшению показателей липидного и углеводного обмена, увеличивает окисление жиров и васкуляризацию мышечных волокон, снижает АД, повышает минеральную плотность костных тканей.

Миокины опосредуют эти положительные явления во время физических нагрузок.

Миокином является и миостатин. При физических нагрузках его количество снижается, а при ожирении и малоподвижном образе жизни наоборот — растет. Это приводит к росту резистентности к инсулину и жировому гепатозу в печени, липогенезу в жировой ткани, гипотрофии мышечной массы и силы, резорбции костной ткани.

Физическая активность с учетом индивидуальности

Увеличение физической активности является неотъемлемой составляющей любой лечебной программы по снижению и контролю веса. Физические нагрузки улучшают метаболический профиль у детей с ожирением даже без значимого снижения массы тела, а увеличение общей двигательной активности является эффективным средством в долгосрочных стратегиях по снижению веса.

Как подчеркнул Павел Окороков, ст. научный сотрудник НМИЦ эндокринологии, именно неструктурированная двигательная активность, которая не связана с занятиями спортом, вносит основной вклад в формирование положительного энергетического баланса, уменьшения количества сжигаемых калорий, склонности к набору веса.

По его словам, для определения индивидуальных параметров интенсивности и продолжительности физических нагрузок может использоваться оценка максимальной скорости окисления жира в организме. Однако, как показывает практика, скорость окисления жира — показатель строго индивидуальный. Есть и гендерные особенности, когда у мальчиков с ожирением характерна более высокая скорость окисления жира при стандартизированной физической нагрузке, чем у девочек.

"Уже давно существует система, где весь пульсовой диапазон, в котором может находиться человек, занимающийся спортом, разделен на определенные зоны, — рассказал П.Л. Окороков. — Чем интенсивнее тренировка, тем более активно сгорают углеводы и тем менее активно сжигаются жиры. Тренировка в кардиозоне дает максимальный положительный эффект. У людей с проблемным весом оптимальная зона может быть на гораздо более низких пульсах, чем у более тренированных людей, хотя, по мере тренировок, человек становится более толерантен к физическим нагрузкам и пульсовые пороги сдвигаются вправо".

Говоря о видах физических нагрузок, можно выделить два вида:

• низкоинтенсивные аэробные (не более 55-60% mах ЧСС);
• интервальные тренировки (высокоинтенсивный интервал 60-80% mах ЧСС, низко интервальный вариант — 40-60%).

В первом случае не нужна предварительная подготовка, и в процессе сжигается преимущественно жир. Хотя при этом происходит избыточная нагрузка на суставы, вес снижается медленно, а количество тощей массы при несбалансированном питании может уменьшаться. При интервальных нагрузках необходима предварительная тренировочная подготовка и заключение кардиолога, а в ходе занятий сжигаются не только жиры, но и углеводы.

В 2022-м были выпущены Европейские клинические рекомендации, где впервые регламентируется необходимое количество шагов для оценки уровня двигательной активности. Для взрослых при количестве шагов менее 5 тыс./сутки — "сидячий образ жизни", 5-7 тыс. — низкая двигательная активность, 7,5-10 тыс. — умеренная, свыше 10 тыс. — достаточная двигательная активность. Для детей в возрасте 5-18 лет оптимальным является 12 тыс. шагов в сутки (9-16 тыс. шаг.), хотя, как показывает практика, в больших городах эта цифра практически недостижима.

В последние годы широкое распространение получили различные методы самоконтроля, включая носимые устройства (трекеры), которые могут использоваться для мониторирования ежедневной двигательной активности, что может быть полезно для поддержания мотивации и достижения поставленных целей по снижению и контролю веса.

По материалам симпозиума "Детское ожирение" в рамках III Конгресса, посвященного Всемирному дню борьбы с ожирением