Движение без боли: применение НПВП в ревматологии

Согласно официальной статистике общая динамика болезней опорно-двигательного аппарата в России с конца ХХ в. возрастает с каждым десятилетием приблизительно на 30%.

По мнению специалистов, к факторам риска заболеваний опорно-двигательного аппарата относятся малоподвижный образ жизни, травмы и перегрузки суставов, переохлаждение, а также генетические факторы.

Пресс–брифинг "Чувствовать движение" провела компания «Берингер Ингельхайм», осветив наиболее актуальные вопросы фармакотерапии заболеваний опорно-двигательной системы.

Как отметил Евгений Львович Насонов, академик РАН, проф., д.м.н., зав. кафедрой ревматологии Первого МГМУ им. И.И. Сеченова, директор Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научно–исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой", на Земле нет и не будет ни одного человека, который не испытывал бы болей костно–мышечной системы. Наиболее часто среди заболеваний опорно-двигательного аппарата встречаются патологии суставов конечностей и позвоночника. Доля лиц с такого рода нарушениями особенно велика среди пожилых людей. Основным проявлением ревматических заболеваний (РЗ) и проблемой для большинства пациентов, наблюдающихся у ревматолога, является боль.

Начальным моментом развития хронической боли при РЗ обычно бывают воспалительные процессы. Ткани суставов содержат большое количество сенсорных нейронов, отвечающих за возникновение болевых импульсов. Ревматические боли характеризуются как умеренно выраженные или стойкие. Нередко отмечаются самопроизвольные колебания интенсивности боли, сопровождаемые изменениями сна, настроения и качества жизни.

Тяжела проблема хронических болей, которые преследуют пациента в течение всей жизни и нередко из симптома превращаются в саму болезнь.

Среди препаратов обезболивания давно известен аспирин, который тем не менее изобретался как кардиоваскулярное средство. Он — пример жизнеспасающего лекарства и прообраз десятков новых препаратов для лечения болей. При изучении механизмов действия аспирина стали создаваться ЛП, включающие в себя наиболее высокий эффект обезболивания и в то же время безопасность. Конец XX в. прошел под флагом новых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые во всем мире считаются практически единственным средством для уменьшения этих болей различной природы.

Руководитель лаборатории патофизиологии боли ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, д.м.н., проф. Михаил Львович Кукушкин познакомил с медицинскими причинами нарушения качества жизни населения мира (аналитика 1990–2013 гг.) и, непосредственно, появления болевого синдрома, использование в лечении НПВП.

Ведущими медицинскими причинами нарушения качества жизни населения в мире оказались следующие заболевания:

• боль в нижней части спины (БНЧС);
• большое депрессивное расстройство;
• железодефицитная анемия;
• боль в шейном отделе позвоночника (БШ);
• нарушение слуха;
• мигрень;
• сахарный диабет;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• тревожные расстройства;
• другие скелетно–мышечные заболевания (СМЗ).

Большинство заболеваний скелетно–мышечной системы (данные 2013 г.) входят в первую пятерку, а боль в нижней части спины является лидером со знаком "минус", невзирая на страны и континенты.

• США: БНЧС — 1-е место, СМЗ — 3–е место, БШ — 7-е место, падения — на 9–м месте.
• Западная Европа: БНЧС — 1–е место, БШ — 2–е место, падения — на 3–м месте.
• Китай: БНЧС — 1–е место, БШ — 2–е место, СМЗ — 7–е место.
• Россия: БНЧС — 1–е место, БШ — 5–е место, СМЗ — 7–е место.

По данным августа–сентября 2012 г. среди 5 926 врачей поликлиник, участвовавших в опросе в 60 городах России, с жалобами на боль пациенты обращались к следующим специалистам:

• терапевт — 40%;
• невролог — 59%;
• хирург/травматолог — 63%;
• ревматолог — 77%.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) констатирует: хроническая боль — это боль, продолжающаяся более 3 месяцев или сверх нормального периода заживления. Хроническая боль — это не симптом какого–либо заболевания, а самостоятельная болезнь, требующая особого внимания и адекватного лечения.

При выборе конкретного НПВП нужно знать, что эффективность всех препаратов данной группы в средних и высоких терапевтических дозах при длительном применении одинакова (нет четких доказательств обратного). Наиболее частым осложнением, возникающим при приеме НПВП и являющимся причиной прерывания терапии, является диспепсия, однако это осложнение как таковое не угрожает жизни пациента.

С 2010 по 2014 г. продажи рецептурных НПВП демонстрируют стабильный ежегодный рост, особенно в розничном сегменте. Но эти препараты все же имеют побочные эффекты.

• Желудочно–кишечные: диспепсия, язвы, кровотечение/перфорация, энтеропатия.
• Кардиоренальные: артериальная гипертензия, декомпенсация ХСН, повышение риска тромбозов.
• Тромбоцитарные: нарушение агрегации и повышение риска кровотечения.
• Печеночные: повреждение печеночных клеток.
• Почечные: снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит.

При лечении острой и хронической неспецифической боли в спине эффективность мелоксикама (ТН "Мовалис") в дозе 7,5–15 мг/сутки доказана путем двух масштабных 4–недельных РКИ (суммарно более 16 тыс. больных) — MELLISSA и SELECT. Результат: общее число осложнений со стороны ЖКТ на фоне приема мелоксикама было достоверно меньше в сравнении с диклофенаком и пироксикамом.

Зав. кафедрой факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н. Надежда Александровна Шостак констатировала, что частота употребления НПВП увеличивается с возрастом. До 40% людей старше 65 лет ежедневно получают эти препараты. Названый класс медикаментов активно воздействует на основные проявления воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, а именно на боль.

По данным Костно–мышечной декады ВОЗ (2001–2010 гг.) обозначены следующие ведущие проблемы: артрит, остеоартроз, боль в спине, остеопороз, тяжелые травмы конечностей. Причем, как заметила Н.А. Шостак, нельзя писать распространенное — остеохондроз, т.к. у 80% пациентов это спондилоартроз различных структур позвоночника.

Высоко распространена цервикалгия (боль в шее) и люмбалгия (боль в спине) без гендерных и возрастных различий. Причин болей в спине множество.

√ Механические причины (97%):

• мышечно–связочная дисфункция;
• дегенеративные процессы в МПД и артроз фасеточных суставов;
• грыжа МПД;
• остеопоротический компрессионный перелом;
• спинальный стеноз;
• спондилолистез.

√ Немеханические причины (1%):

• неопластические процессы;
• воспалительные спондилопатии;
• инфекционные заболевания.

√ Заболевания внутренних органов (2%):

• мочеполовая система — простатит, др. воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз, нефролитиаз, пиелонефрит;
• пищеварительная система — панкреатит, холецистит, язва желудка или 12-перстной кишки;
• аневризма брюшного отдела аорты.

Возникновение болезни начинается с раздражения болевых рецепторов. Вот два основных звена патогенеза болевого синдрома в спине:

• раздражение ноцицепторов (болевых рецепторов), расположенных в капсулах суставов, связок, мышцах позвоночника, в периосте позвонков, в наружной трети фиброзного кольца межпозвоночного диска;
• развитие асептического воспаления.

Часто больной с болевым синдромом обращается к врачу первого звена, первого контакта, поэтому сейчас при обучении самых широких врачебных масс этому вопросу уделяют большое внимание. Эффективность НПВП при болях в спине доказана, они должны назначаться в первые 24–48 час. от начала болевого синдрома, чтобы предотвратить его хронизацию. Из многообразия нестероидных препаратов необходимо выбрать такой, который был бы эффективен и безопасен — особенно коморбидному больному. Коморбидность — одновременное протекание двух и более взаимосвязанных заболеваний или синдромов – сейчас стратегическое направление науки.

РЕЗЮМЕ: эффективность препарата "Мовалис" (производитель "Берингер Ингельхайм"), который появился в России 20 лет назад (в 1996 г.), с позиций доказательной медицины обоснована в строго контролируемых, сравнительных со "стандартными" НПВП, исследованиях, проведенных на больших группах (100 тыс.) пациентов с остеоартрозом, ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилитом. 75% врачей применяют этот препарат в 110 странах, 45 млн упаковок продано лишь в России.

Но как ни эффективны лекарства, подчеркнули спикеры, лучший лекарь — это движение. Организм лучше восстанавливается в обычном, активном режиме. Даже при болевом синдроме необходимы упражнения. Недаром в стационарах резко сократился постельный послеоперационный режим, и больному рекомендуют вставать буквально на второй день.

И в качестве иллюстрации тезиса: "Движение — это жизнь!" для журналистов был организован мастер–класс по танцам, который провел "играющий тренер" Евгений Папунаишвили. Он признался, что живет без боли, т.к. его жизнь — это танец!