Эноксапарин натрия в лечении тромбозов и тромбоэмболии

Котлярова Анна
Доцент кафедры управления и экономики фармации ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, канд. биол. наук

Антикоагулянт эноксапарин натрия (далее — эноксапарин) обладает высокой эффективностью и безопасностью в сравнении с другими антикоагулянтами. Его удобство заключается в том, что он может быть использован в качестве подкожных инъекций, что облегчает применение в домашних условиях. Благодаря этим свойствам, эноксапарин стал незаменимым инструментом в лечении и профилактике тромбозов глубоких вен и легочной эмболии.

В отличие от нефракционированного гепарина, молекулярная масса которого достигает нескольких тысяч дальтон, этот препарат представляет собой сложную смесь полисахаридов, молекулярная масса которых составляет примерно 4500 дальтон.

Химический состав и свойства эноксапарина делают его идеальным выбором для лечения больных, нуждающихся в длительной терапии антикоагулянтами. Более того, его высокая селективность по отношению к фактору Xa, который является ключевым фактором свертывания крови, делает его более эффективным и безопасным для использования, особенно в стационарных условиях.

Фармакодинамика

Антикоагулянтный эффект эноксапарина обусловлен его способностью усиливать активность антитромбина III (ATIII), который является естественным ингибитором свертывания крови. В частности, эноксапарин натрия связывается с гепарин–связывающим участком на ATIII, что приводит к конформационным изменениям в молекуле, которые значительно повышают ее способность ингибировать активированные факторы свертывания крови (такие как IIа (тромбин) и фактор Xa).

Комплекс эноксапарина и ATIII обладает более высокой селективностью в ингибировании фактора Xa по сравнению с тромбином, чем нефракционированный гепарин. Эта избирательность считается ключевым фактором в уменьшении риска кровотечений при использовании данного лексредства по сравнению со вторым упоминаемым средством.
Ингибирование фактора Xa является критическим этапом в каскаде свертывания крови, поэтому предпочтение эноксапарина за счет его более высокой селективности в ингибировании этого фактора позволяет добиться более эффективной профилактики и лечения.

Кроме того, более высокая селективность эноксапарина в ингибировании фактора Xa снижает риск кровотечений, обусловленного тем, что ингибирование тромбина, наряду с ингибированием фактора Xa, может вызвать нарушение гемостаза, что приводит к увеличению риска кровотечений.

Фармакокинетика

Эноксапарин быстро всасывается в кровь после введения подкожно с биодоступностью около 90%. Пик концентрации в плазме достигается через 3-5 час. после введения, а период полувыведения составляет около 4 час. Главный путь экскреции — выведение лекпрепарата почками, что требует корректировки дозы у пациентов с нарушением функции этого органа. Кроме того, у пациентов с заболеваниями печени необходимо проявлять осторожность, так как препарат метаболизируется в ней.

Клиническое применение

В Российской Федерации зарегистрирован 10 ЛП, содержащий эноксапарин натрия. Они отпускаются из аптек по рецепту и входят в ЖНВЛП. Самые известные ТН: Клексан®, Анфибра®, Энопарин®, Эниксум® и др.

Дозирование эноксапарина зависит от различных факторов, включающих как индивидуальные особенности пациента (возраст, масса тела и т.д.), так и тяжесть состояния. Для профилактики ТГВ у хирургических больных обычно назначается доза 40 мг один раз в сутки. В то же время терапевтическая доза для лечения острого ТГВ составляет обычно 1 мг на килограмм массы тела каждые двенадцать часов. Все дозы следует корректировать в зависимости от показателей функции почек и других факторов риска для пациента. В любом случае дозу подбирает лечащий врач в зависимости от совокупности факторов.

Побочные эффекты

Хотя эноксапарин обычно хорошо переносится, его применение может вызвать нежелательные лекарственные реакции. Самой распространенной побочной реакцией является кровотечение, причем серьезные возникают примерно у двух процентов пациентов. Риск данной нежелательной реакции связан с дозировкой, возрастом человека и наличием других заболеваний, которые могут способствовать кровотечениям. В группе риска, например, и пациенты с нарушением функции почек.

Лекпрепарат может вызывать также тромбоцитопению, которая характеризуется снижением количества тромбоцитов в организме. Хотя это и редкий побочный эффект (встречается менее чем у 1%), но он может оказать серьезное воздействие и привести к нежелательным последствиям. Предполагается, что тромбоцитопения связана с нарастанием титра антител против тромбоцитарного фактора 4, которые индуцируются молекулой гепарина и, в меньшей степени, НМГ. Эти антитела могут привести к разрушению тромбоцитов.

Другой распространенный побочный эффект от приема лекпрепарата — это кожные реакции в месте инъекции, такие как эритема, отек и зуд, связанные, как считается, с местным раздражением и воспалением. Обычно эти реакции носят легкий характер и проходят самостоятельно, но в редких случаях могут быть тяжелыми и требовать медпомощи.

Реакции гиперчувствительности, такие как сыпь, крапивница и анафилаксия, связаны с иммунным ответом на препарат или его компоненты. Пациент, имеющий в анамнезе реакции гиперчувствительности на гепарин или другие антикоагулянты, подвержен повышенному риску развития этих реакций. Однако, еще раз отмечу, — подобные реакции встречаются нечасто.

Взаимодействия эноксапарина с другими ЛП и пищей

Хотя эноксапарин в целом безопасен и хорошо переносится, существуют потенциальные лекарственные взаимодействия, которые могут возникнуть при его применении.

• При одновременном применении НПВС и эноксапарина возможно повышение риска кровотечения. Это объясняется тем, что первые могут ингибировать агрегацию тромбоцитов, усиливая антикоагулянтный эффект эноксапарина.
• Антиагреганты, такие как аспирин и клопидогрель, используются для профилактики тромбозов и также могут повышать риск кровотечения при одновременном применении с эноксапарином из–за аддитивного влияния на функцию тромбоцитов.
• При одновременном применении эноксапарина и гепарина, а также других прямых антикоагулянтов, возможно усиление антикоагулянтного эффекта и, следовательно, повышение риска кровотечения из–за схожих механизмов действия.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — группа лекпрепаратов, обычно используемые для лечения депрессии и тревоги. Однако при одновременном применении с эноксапарином СИОЗС могут увеличить риск кровотечения, так как они также могут ингибировать агрегацию тромбоцитов и усиливать антикоагулянтный эффект последнего.

При использовании эноксапарина следует быть внимательным к возможным лекарственным взаимодействиям и необходимо проконсультироваться с врачом, если есть какие-либо вопросы или сомнения.

Несмотря на то, что эноксапарин — это антикоагулянт, который применяется для профилактики и лечения тромбоэмболических заболеваний, этот препарат может использоваться и в лечении других заболеваний, таких как:

• COVID–19, поскольку пациенты с этим заболеванием подвержены повышенному риску тромбообразования. Исследования показали, что эноксапарин может снижать риск образования тромбов и улучшать выживаемость госпитализированных пациентов.
• Ишемический инсульт. Хотя применение антикоагулянтов для лечения острого ишемического инсульта является спорным, эноксапарин может иметь потенциальные преимущества в отдельных случаях — улучшить приток крови к ишемизированному мозгу, уменьшая образование тромбов и способствуя фибринолизу.
• Рецидивирующий выкидыш — состояние, при котором у женщины несколько раз подряд случаются потери беременности. Эноксапарин в некоторых ситуациях использовался для лечения повторного выкидыша благодаря своему потенциальному антитромботическому действию. Считается, что его применение может улучшить приток крови к плаценте и снизить риск.

Что необходимо знать фармацевту при консультировании

Фармработники играют важную роль в системе здравоохранения, обеспечивая пациентов консультационной помощью о рациональном применении лекарственных препаратов. Пациенты, которым назначен эноксапарин, нуждаются в тщательном консультировании, чтобы убедиться, что они принимают правильно лекарственный препарат, и свести к минимуму риск побочных реакций. Эффективное консультирование может улучшить результаты лечения пациентов и в конечном итоге способствовать улучшению общего состояния здоровья.

Очень важно, чтобы пациенты:

1. Понимали, как правильно дозировать и вводить эноксапарин. Это включает объяснение правильной техники инъекции (подкожной инъекции), и выбора соответствующего места для инъекции. Препарат нельзя вводить внутримышечно! Пациентам следует рекомендовать чередовать места инъекций, чтобы избежать местных реакций на него.

2. Были проинформированы о возможных побочных эффектах эноксапарина, включая кровотечения, тромбоцитопению и кожные реакции в месте инъекции.

3. Знали о возможных лекарственных взаимодействиях, которые могут возникнуть при приеме эноксапарина, включая другие антикоагулянтные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и т.д. Перед началом лечения эноксапарином натрия пациентам следует обсудить со своим лечащим врачом все лекарственные препараты и БАДы, которые он принимает или планирует начать принимать.

4. Получили рекомендации по правильному хранению препарата, а именно — в прохладном, сухом месте и вдали от детей.

5. Владели информацией о продолжительности лечения эноксапарином, обычно определяемой медицинским работником в зависимости от состояния пациента и ответа на терапию.

Тщательное наблюдение и консультация пациентов, получающих эноксапарин, очень важна для минимизации риска возникновения побочных эффектов и обеспечения оптимальных результатов лечения пациентов. Именно поэтому роль сотрудника "первого стола" является значимой и позволяет существенно повысить эффективность и безопасность фармакотерапии.