Фармконсультирование посетителя аптеки при подборе препаратов от диареи

Инфекционная диарея

Инфекционная диарея представляет собой острое состояние, вызванное патогенными микроорганизмами — бактериями или вирусами. Передача инфекции происходит фекально-оральным путем, чаще всего через зараженные продукты питания, воду или грязные руки. Клиническая картина включает:

• частый водянистый стул (иногда с примесью слизи или крови при инвазивных бактериальных инфекциях);
• тошноту;
• рвоту;
• спастические боли в животе;
• повышение температуры;
• признаки интоксикации (слабость, головная боль и потеря аппетита).

Пищевая токсикоинфекция, называемая пищевым отравлением, является острым гастроэнтеритом, развившимся после употребления недоброкачественной пищи, содержащей размножившиеся бактерии и их токсины. Клинически пищевые токсикоинфекции ничем не отличаются от других видов острых кишечных инфекций, что определяется одинаковым подходом к их лечению.

Рекомендации при фармацевтическом консультировании

• Основу лечения инфекционной диареи составляет регидратация — восполнение потери воды и электролитов. Необходимо обильное питье, оптимально использование готовых растворов для оральной регидратации (например, препарата на основе глюкозы и солей). Регидратационная терапия предотвращает развитие дегидратации, которая особенно опасна у детей и ослабленных пациентов.
• Для ускорения выведения возбудителя и его токсинов из кишечника целесообразно рекомендовать кишечные адсорбенты (сорбенты): диосмектит (или смектит диоктаэдрический).
• Дополнительно рекомендуются пробиотики, подавляющие рост патогенной флоры и восстанавливающие нормальный микробиоценоз кишечника.

Наиболее эффективны при острой диарее следующие штаммы:

• Saccharomyces boulardii (дрожжи, содержащиеся в препарате Энтерол);
• Lactobacillus rhamnosus GG (Нормобакт L);
• Bacillus subtilis (Бактистатин);
• Lactobacillus acidophilus (Хилак Форте).

Их применение способствует сокращению длительности диареи и облегчению симптомов острого гастроэнтерита.

• В аптеках без рецепта доступен нифуроксазид (Энтерофурил, Адисорд, Экофурил и аналоги) — противомикробное средство для лечения легких форм острой бактериальной диареи. Важно учитывать, что нифуроксазид показан при отсутствии выраженной интоксикации, лихорадки и ухудшения общего состояния. При тяжелых инвазивных инфекциях он малоэффективен, предпочтительна системная антибиотикотерапия под контролем врача.

Чего следует избегать

• При инфекционной диарее недопустимо бесконтрольное «останавливающее» симптоматическое лечение, которое может продлить заболевание. В частности, лоперамид — периферический ингибитор кишечной перистальтики — противопоказан при подозрении на инвазивную кишечную инфекцию, так как задерживает выведение патогена и токсинов, усугубляя интоксикацию. Применение лоперамида противопоказано при высокой температуре, крови в кале и детям младше 2 лет. Исключение составляет кратковременное использование препарата по настоянию пациента для быстрого снижения диареи, но только в сочетании с регидратацией, сорбентами и противомикробной терапией.
• Нецелесообразно назначение ферментных препаратов (панкреатических энзимов) при острой инфекционной диарее, поскольку диарея обусловлена не проблемами пищеварения, а нарушением всасывания в поврежденной кишечной стенке. Ферментная терапия показана только при подтвержденной экзокринной недостаточности поджелудочной железы или реактивном панкреатите — по назначению врача.
• Противорвотные средства (метоклопрамид, домперидон и др.) не рекомендуются для самолечения, так как рвота при кишечной инфекции является естественным защитным механизмом, способствующим очищению желудка. Вместо них предпочтительно дробное питье жидкости для поддержания гидратации.
• Противовирусные препараты при вирусных гастроэнтеритах, включая ротавирусную инфекцию, не обладают доказанной эффективностью. Терапия ротавирусного гастроэнтерита строго поддерживающая: оральная регидратация, жаропонижающие при высокой температуре, сорбенты для детоксикации и пробиотики — для ускорения выздоровления. Так, при ротавирусной инфекции назначают Saccharomyces boulardii (препарат Энтерол) или комбинации лактобактерий и бифидобактерий, что сокращает длительность диареи и облегчает симптоматику. Лоперамид при ротавирусе противопоказан.

Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД)

ААД — расстройство ЖКТ, возникающие во время приема антибиотиков или в первые недели после окончания антибиотикотерапии, связано с угнетением нормальной кишечной микрофлоры антибактериальным препаратом. В большинстве случаев ААД носит легкий транзиторный характер, не сопровождается существенным нарушением самочувствия, лихорадкой или болевым синдромом. Стул при ААД водянистый или кашицеобразный, без патологических примесей крови и слизи. Часто единственным симптомом является учащение дефекации. Как правило, такая диарея заканчивается самостоятельно вскоре после отмены или завершения курса антибиотика. 

Но тем не менее примерно у 10-20% пациентов прием антибиотиков может спровоцировать размножение клостридий (Clostridioides difficile) — условно-патогенных бактерий, вызывающих тяжелый псевдомембранозный колит. Для этой формы характерны обильный водянистый стул, лихорадка, резкое ухудшение самочувствия, что требует специфического лечения (метронидазол, ванкомицин и др.) под наблюдением врача. К счастью, такие случаи сравнительно редки: большинство эпизодов ААД ограничивается дисбиозом без инфекции Clostridioidesdifficile.

Рекомендации при фармацевтическом консультировании

При ААД легкого течения основная тактика — восстановление нормальной микрофлоры:

• Рекомендуется прием пробиотических препаратов, содержащих высокие дозы живых полезных бактерий (не менее 1 миллиарда (109) КОЕ колониеобразующих единиц (КОЕ) в суточной дозе). Пробиотики существенно снижают риск и тяжесть диареи, связанной с приемом антибиотиков как у детей, так и у взрослых. Максимально доказана эффективность Lactobacillusrhamnosus GG и Saccharomyces boulardii для профилактики и лечения ААД. В аптечной практике широкое применение получили комбинированные средства с лакто- и бифидобактериями (Линекс Форте, Бак-Сет Форте, Максилак, Нормобакт L и др.), а также дрожжевой пробиотик Энтерол. Эти препараты уменьшают частоту стула, метеоризм и способствуют более быстрому восстановлению микробиоценоза кишечника после антибиотиков. 
• Для облегчения симптомов можно дополнительно порекомендовать лоперамид — при частом жидком стуле он помогает уменьшить позывы и предотвратить дегидратацию.
• Однако важно убедиться в отсутствии признаков Clostridioides difficile-инфекции: при появлении на фоне антибиотикотерапии выраженной диареи с лихорадкой или кровью в кале самолечение недопустимо — такого пациента необходимо немедленно направить к врачу. В целом же при неосложненной ААД отмены антибиотика (если возможно, но не рекомендуется, т.к. курс антибиотика желательно завершить полностью или проконсультироваться с врачом по вопросу возможного прекращения) и курса пробиотика бывает достаточно для нормализации стула.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) с диареей

СРК — функциональное расстройство ЖКТ, при котором хронически отмечаются абдоминальный дискомфорт, боль и нарушения стула при отсутствии органической патологии.

У части пациентов СРК проявляется преобладающей диареей (СРК-Д): отмечаются эпизоды жидкого стула, чаще по утрам, обычно не более 2-5 раз в день.

Характерно, что диарея при СРК возникает на фоне стресса или эмоционального напряжения; нередко она чередуется с периодами запоров.

Общее состояние при СРК не страдает: нет лихорадки, отсутствуют признаки интоксикации, потеря массы тела или другие тревожные симптомы. У многих больных наблюдаются также метеоризм, тошнота, спастические боли в нижних отделах живота, облегчающиеся после дефекации. Диагноз СРК устанавливается врачом методом исключения других заболеваний (инфекций, воспалительных болезней кишечника, пищевой непереносимости и т.д.). Тем не менее фармацевтический работник может заподозрить СРК, если к нему обращается покупатель с жалобами на периодические расстройства стула в стрессовых ситуациях при отсутствии других патологических проявлений.

Рекомендации при фармацевтическом консультировании

При фармконсультировании следует разъяснить посетителю аптеки что СРК — хроническое доброкачественное состояние, требующее длительной работы над образом жизни, и улучшение самочувствия наступит постепенно при комплексном подходе.

Помощь при СРК носит симптоматический характер и направлена на облегчение качества жизни пациента.

• Для уменьшения частоты позывов при диарейном варианте СРК применяется лоперамид. Хотя этот препарат не устраняет причину функционального расстройства, он воздействует на основные симптомы — замедляет перистальтику, увеличивает время транзита кишечного содержимого, способствует абсорбции воды и таким образом снижает частоту и объем стула. 
• Важным дополнением являются ветрогонные и спазмолитические средства: при болях и вздутии показаны препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру кишечника (например, мебеверин, тримебутин, отвар мяты перечной и др.). 
• Учитывая связь обострений СРК со стрессом, нередко полезно легкое седативное или анксиолитическое средство растительного происхождения (экстракты пустырника, валерианы) или современный безрецептурный дневной анксиолитик (фабомотизол). Это помогает снизить уровень тревоги и разомкнуть патологический круг «стресс — кишечные симптомы».
• Отдельного внимания при СРК заслуживает применение пробиотиков. Исследования показали, что у пациентов с данным синдромом часто выявляются дисбаланс кишечной микрофлоры и хроническое низкоуровневое воспаление слизистой. Специальные комбинации пробиотических штаммов способны благоприятно влиять на патогенез СРК: в частности, Lactobacillus plantarum и Pediococcus acidilactici (Пробиолог СРК) в дозе ≥3×109 КОЕ при ежедневном приеме в течение ≥3 недель нормализуют моторику кишечника, уменьшают висцеральную гиперчувствительность (за счет продукции короткоцепочечных жирных кислот, таких как масляная кислота) и снижают выраженность диареи. Согласно рекомендациям Всемирной гастроэнтерологической организации, пробиотики являются полезным дополнением в терапии СРК. 
• Изменение образа жизни, привычек и питания является важным при терапии СРК с диареей. 

Диарея путешественников

Диарея путешественников — особый случай инфекционной диареи, возникающей у людей при поездках в регионы с непривычными санитарно-гигиеническими условиями (как правило, страны Азии, Африки, Латинской Америки). Причиной обычно служит заражение энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, реже — другими бактериями, вирусами или простейшими, через пищу и воду. 

Факторы риска диареи путешественников:

• употребление сырой воды (включая лед из нее);
• немытые фрукты и овощи;
• уличная еда;
• непастеризованные молочные продукты. 

Клинически диарея путешественников проявляется через 12-72 часа от инфицирования тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе и жидким частым стулом. Обычно течение относительно легкое и самоограничивающееся (3-5 дней), однако в жарком климате быстро наступает обезвоживание. Лихорадка и кровь в стуле при диарее путешественников встречаются редко, и их появление свидетельствует о тяжелом инвазивном процессе.

Рекомендации при фармацевтическом консультировании

В лечении диареи путешественников ключевое значение имеют регидратация и симптоматическая терапия. Пациенту рекомендуется увеличить потребление жидкости; при выраженной диарее — принимать растворы для оральной регидратации.

В дорожную аптечку перед поездкой посетителю аптеки нужно предложить включить:

• пакетированные порошки электролитов (Регидрон и др.);
• сорбенты (Смекта, активированный уголь и др.);
• пробиотики (Энтерол и др.).

Эти средства можно начинать принимать при первых признаках кишечного расстройства.

Для облегчения симптомов допустимо применение противодиарейных препаратов.

Лоперамид эффективен для снижения частоты стула и повышения комфорта путешественника. При диарее средней тяжести (стул более 3 раз в сутки без крови и высокой температуры) лоперамид можно применять кратковременно в стандартной дозировке, что позволяет облегчить состояние и продолжить путешествие.

Однако следует помнить, что лоперамид противопоказан при подозрении на дизентерию (наличие крови в кале, высокая температура) и маленьким детям.

Антибактериальная терапия при диарее путешественников назначается не всегда. Клинический опыт показывает, что в большинстве случаев заболевание проходит самостоятельно в течение нескольких дней без антибиотиков. Однако при тяжелом течении (неукротимая диарея с многократной рвотой, лихорадкой) необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. В таких случаях специалист может назначить этиотропное лечение с использованием антибиотиков.

Согласно современным рекомендациям, основная терапевтическая стратегия — регидратация и при необходимости применение лоперамида для облегчения состояния, а решение о назначении антибиотиков принимает врач на основании тяжести заболевания.

Фармацевтическое консультирование туристов должно включать следующие рекомендации по профилактике кишечных инфекций:

• использование бутилированной или кипяченой воды для питья и чистки зубов;
• тщательное мытье рук или обработка антисептиком перед приемом пищи;
• отказ от сырой пищи (неочищенные фрукты, салаты, лед из непроверенной воды) и уличной еды, продаваемой с рук.

Когда нужна помощь врача

Фармацевтический работник должен уметь распознавать состояния, представляющие угрозу для жизни и здоровья пациента, и своевременно направлять его к врачу. Настораживающими признаками являются:

• наличие в стуле крови, гноя или большого количества слизи;
• усиление болей в животе или непрекращающаяся многократная рвота;
• выраженная лихорадка и ухудшение общего состояния (заторможенность, спутанность сознания);
• признаки обезвоживания — жажда, сухость слизистых оболочек, резкое снижение частоты мочеиспускания, тахикардия, гипотензия.

Особое внимание следует уделять детям: у малышей до 2 лет обезвоживание развивается очень быстро. Поэтому при детской диарее, особенно сопровождающейся рвотой и повышением температуры, необходима срочная консультация педиатра.

Также поводом для медицинского обследования является сохраняющаяся диарея более 2 дней без улучшения. Наличие лихорадки, выраженной абдоминальной болью или кровянистым стулом, всегда является признаком тяжелого течения и требует безотлагательного врачебного вмешательства.