Ингибиторы янус-киназ — в лечении ревматоидного артрита

НЕ ПРОПУСТИТЬ МОМЕНТ!

Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этимологии. Оно характеризуется хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни пациентов.

Встречается это заболевание во всех возрастных группах, включая детей и пожилых. Но пик начала болезни приходится на 30–55 лет. Женщины почему–то болеют ревматоидным артритом примерно в 2–3 раза чаще мужчин.

Это одно из тех заболеваний, при которых только максимально ранняя диагностика и незамедлительное лечение могут спасти человека от инвалидности.

На первые симптомы этого заболевания многие просто не обращают внимания. Не удивительно. Ведь на самых начальных этапах ревматоидный артрит протекает без яркой клинической картины. Да, чувствуется утренняя скованность. Но буквально через час она проходит и тут же "вылетает из головы". Потом возникает опухание межфаланговых суставов, периодически они начинают болеть, ощущается усталость даже от незначительных нагрузок, снижается аппетит. Но, как говорится, с кем не бывает… Исходя из этого рассуждения люди и не спешат обращаться к врачу.

Острые боли в суставах, лихорадка — это уже начало активной стадии болезни. Чаще всего ревматоидный артрит поражает суставы кистей и стоп, потом запястья, коленные и локтевые суставы. Вокруг воспаленных и слегка деформируемых суставов формируются отеки, а поверхность кожных покровов становится буквально горячей.

Дальше — больше. До суставов уже нельзя дотронуться, чтобы не спровоцировать боль. А их подвижность становится ограниченной.

По мере прогрессирования болезни развиваются пролиферативные процессы, т.е. разрастание клеток ткани. Это приводит к уже значительному ограничению подвижности и существенной деформации суставов. У многих на этой почве случаются подвывихи.

Специфическим проявлением этого вида артрита являются ревматоидные узелки. Они возникают на разгибательной поверхности сустава и хорошо ощущаются при пальпировании.

При очень активном протекании заболевания ревматоидный артрит поражает практически все органы.

На коже формируются ревматические узелки, васкулит (воспаление сосудистой стенки).

На глазах появляется эписклерит — воспаление соединительной ткани между склерой и конъюнктивой, т.н. эписклерой. Внешне заболевание напоминает конъюнктивит. Могут возникнуть склериты — воспалительные процессы, которые поражают всю толщу наружной соединительнотканной оболочки глазного яблока.

Страдает сердечно–сосудистая система. Возможны васкулит (иммунопатологическое воспаление сосудов), перикардит (острый или хронический воспалительный процесс наружной оболочки сердца), миокардит (воспаление сердечной мышцы), эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).

Под прицелом и легкие в виде плеврита (воспаления плевральных листков), возникновения узелков в легочной ткани и диффузного воспалительного процесса, исходом которого становится фиброз.

Почкам угрожает гломерулонефрит — заболевание, поражающее преимущественно почечные клубочки. Случается и амилоидоз, т.е. нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса — амилоида, что негативно сказывается сначала на работе почек, а потом и всего организма.

Удар принимает и нервная система. Мононеврит (заболевание отдельного нерва) и нейропатии (патологии всей нервной системы) — основные последствия ревматоидного артрита.

Возможно возникновение и гематологических проявлений, таких как анемия (падение гемоглобина), тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов в крови) и лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов).

И все эти проблемы со здоровьем у больных ревматоидным артритом очень часто приводят к психическим нарушениям, вплоть до тяжелых проявлений, требующих помощи психиатра. "Ревматоидный артрит оказывает тяжелое психоэмоциональное воздействие на пациентов: хроническая боль приводит к постоянному стрессу, депрессии, апатии. Боязнь своего состояния и страх инвалидизации усиливают боль, превращая жизнь пациента в замкнутый круг", — уточняет директор НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, заведующий кафедрой ревматологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава РФ, проф. Александр Лила.

Если своевременно начать терапию, процесс можно остановить или добиться ремиссии. В противном случае такого больного ждет анкилозирование, т.е. значительная или полная неподвижность сустава, которое уже не подлежит восстановлению.

ВРАЧ НАПРАВИТ

Лечением ревматоидного артрита занимаются ревматологи. Но в самом дебюте заболевания, когда есть только незначительные жалобы, поставить предварительный диагноз может участковый терапевт, врач общей практики, семейный доктор или хирург.

√ Необходимо получить направление и сделать ряд лабораторных исследований

• общий анализ крови — выявляет анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов;
• биохимическое исследование крови — позволяет определить степень активности воспалительного процесса;
• иммунологическое исследование крови — для определения ревматоидного фактора (иногда обнаруживаются иммунные комплексы).

√ Не обойтись и без инструментальной диагностики

• Рентгенологическое исследование суставов.
• Радиоизотопное исследование, при котором вводимый элемент активно накапливается в пораженных суставах, а нормальная синовиальная ткань привлекает не так много атомов.
• Пункция сустава и исследование синовиальной жидкости.
• В самых тяжелых случаях — биопсия участка синовиальной оболочки.

В лекарствах сила!

Системное лечение данного заболевания предусматривает использование нескольких групп лекарственных препаратов:

• нестероидные противовоспалительные вещества;
• базисные препараты;
• гормональные вещества (глюкокортикоиды);
• биологические агенты.

"Ревматология — очень старое направление медицины, известное со времен Гиппократа. Но современная ревматология — новая специальность. Фактически она сформировалась в 1948 г. И связано это с появлением глюкокортикоидных лекарственных препаратов.

Однако даже самые эффективные лекарства не дают должного результата, если опоздать с их назначением. Поэтому и необходима ранняя диагностика и назначение адекватной диагнозу терапии. Это — ключ к успешному лечению", — предупреждает академик РАН, президент Ассоциации ревматологов России, главный внештатный специалист-ревматолог Минздрава РФ Евгений Насонов.

Вообще развитие фармацевтики удивительным образом меняет жизнь пациентов с самыми разными заболеваниями. Порой неожиданным, но очень позитивным образом. Так, создание противовоспалительных лекарственных препаратов, предназначенных для лечения пациентов с болезнями суставов, оказались очень востребованными в других разделах медицины. В частности, в кардиологии.

А противоопухолевые лекарственные препараты стали применяться не только в онкологии, но и в ревматологии.

Последнее на сегодняшний день слово в ревматологии — это генно-инженерные биологические препараты. До их появления ревматологи использовали таблетки и очень редко препараты для внутривенных и подкожных инъекций.

ЛЕЧЕНИЕ ТОЧНО В ЦЕЛЬ

Современная медицина достигла значительных успехов в ранней диагностике и лечении ревматоидного артрита, но кардинального улучшения прогноза у многих пациентов добиться пока не удается. "Российское медицинское сообщество рассчитывает на улучшение ситуации в лечении этого заболевания с появлением эффективных таблетированных форм препаратов нового поколения — сообщил акад. РАН, главный научный консультант и заведующий кафедрой терапии и ревматологии им. Э.Э. ЭйхвальдаСеверо–Западного ГМУ им. И.И. Мечникова Вадим Мазуров. — Когда мы говорим о ревматоидном артрите, важно подчеркнуть, что существует коморбидность, когда наряду с ним у пациента присутствует множество сопутствующих заболеваний, поражающих внутренние органы, в т.ч. и органы зрения. Несмотря на применение инновационной высокотехнологической биологической терапии, только часть пациентов с ревматоидным артритом достигают ремиссии. Остальные же продолжают жить с нарушениями функций суставов, внутренних органов и хронической болью, поэтому поиск возможностей для улучшения исходов ревматоидного артрита постоянно продолжается. Новая терапия — это как раз то самое «окно возможностей» для многих пациентов. Она расширяет возможности лечения ревматоидного артрита и позволяет достичь ремиссии у большего количества пациентов, обеспечив тем самым сохранение трудоспособности".

Действительно,появлениетаргетного лечения внесло новое слово в ревматологию. "Я очень надеюсь, что внедрение нового класса лекарственных препаратов — ингибиторов янус–киназ позволит добиться существенного прогресса в лечении не только ревматоидного артрита, но и других воспалительных ревматических заболеваний, позволит избежать инвалидности, будет способствовать сохранению хорошего качества жизни и активному долголетию", — считает Евгений Насонов.

Общие принципы концепции новой терапии рематоидного артрита — treattotarget (т.е. лечение до цели).

Лечение ревматоидного артрита следует проводить на основании совместного решения пациента и ревматолога.

Основная цель терапии пациента с ревматоидным артритом — обеспечить максимально продолжительное сохранение высокого качества жизни, связанного с состоянием здоровья, путем контроля клинических проявлений, предотвращения структурного поражения суставов, нормализации функционирования и социальных возможностей пациента.

Для оптимизации исхода на терапию лечение следует проводить до достижения определенной цели, контролируя активность заболевания, и соответствующим образом контролировать терапию.

"Конечно, перечень лекарственных препаратов, представляющих моноканальные антитела, нужно продолжать. Их немало. Они подавляют наиболее активные и патологически значимые цитокиновые факторы. В России генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) применяются с начала XXI в. Основными показаниями для их использования являются ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит. Внедрены в практику препараты для лечения системной красной волчанки, системных васкулитов", — уточняетВадим Мазуров.

Наряду с этим есть целый перечень показаний для назначения этим больным терапии упадацитинибом. Препарат можно применять и после приема других лекарственных препаратов.

НЕ ОТКАЗЫВАТЬСЯ ОТ ТРАДИЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Бывает так, что со временем даже эффективный препарат начинает терять свое воздействие. Поэтому необходимо иметь больше терапевтических возможностей для пациентов с ревматоидным артритом с целью достижения ремиссии или низкой активности заболевания.

Крайне важна приверженность пациента лечению. Он должен точно выполнять все предписания доктора. И способ применения лекарственного препарата играет существенную роль. По исследованиям, проведенным в Германии, 80% пациентов предпочитают принимать препараты в таблетках перорально.

Разнообразие лекарственных форм дает нам возможность персонализировать и оптимизировать назначения для каждого конкретного пациента.

Важно иметь в виду, что одним пациенты хорошо "идут" в терапии инновационные лекарственные препараты. А другим по–прежнему больше подходят традиционные, проверенные временем лекарства. Поэтому нельзя категорически отказываться от них, как, впрочем, и "зацикливаться" на них.

ПЕРЕРЫВ НЕДОПУСТИМ!

«Несмотря на наличие большого количества базисных препаратов с различным механизмом действия, у многих пациентов не удается достичь клинической ремиссии или добиться снижения активности болезни, что является главной целью стратегии "лечение до достижения цели" в лечении ревматоидного артрита. Медицинское сообщество активно поддерживает внедрение нового класса лекарственных препаратов, т.к. это существенно расширяет возможности контроля заболевания и дает новые надежды большему числу пациентов. Вместе с тем необходимо обратить внимание и на нерешенные организационные вопросы лекарственного обеспечения, в т.ч. таргетными синтетическими базисными препаратами. Так, у нас появилась возможность индуцировать терапию у больных ревматоидным артритом таблетированными формами в стационаре, однако их прием возможен только в период госпитализации. После выписки из клиники лечение таких пациентов должно быть продолжено амбулаторно по месту жительства, но на этом этапе уже длительное время мы сталкиваемся с проблемой преемственности терапии, т.к. существующий механизм пока не отлажен и требует скорейшего принятия управленческих решений", — обращает внимание Вадим Мазуров.

Апрезидент Общероссийской общественной организации инвалидов "Российская ревматологическая ассоциация "Надежда" Наталия Булгакова, считает важным обеспечить доступ к новым таблетированным препаратам и непрерывность лечения.

Что ж, фармацевтические компании создали и представили линейку новых эффективных лекарственных препаратов для лечения ревматоидного артрита, врачи-ревматологи подтвердили их эффективность, пациенты готовы лечиться ими. Теперь дело за организаторами здравоохранения. Только они могут своевременно снабдить пациентов нужными лекарствами по программе господдержки. Так, чтобы они получали их без перерыва. В противном случае болезнь может взять свое. И не отдать обратно…

По материалам пресс–конференции "Жизнь без инъекций, а значит полноценная жизнь пациентов с ревматоидным артритом"