Инновации в ревматологии

По мере того как в развитых странах повышается качество медицинского обслуживания, а вместе с ним и средняя продолжительность жизни, перечень социально значимых заболеваний все более расширяется. В 2000 г. в Женеве родилась глобальная инициатива Всемирной организации здравоохранения по проведению десятилетия борьбы с ревматическими заболеваниями, так называемая «Декада костно-суставных болезней».

Нельзя утверждать, что всегда «после этого – значит вследствие этого», но за последние годы ревматология превратилась в одно из самых быстроразвивающихся направлений медицины.

Этот, седьмой, год борьбы с артритом пройдет под девизом «Нюансы, которые имеют большое значение». Предполагается, что в течение его особый акцент будет сделан на приспособлениях, инновационных технологиях и разработках, включая новейшие лекарственные средства.

Ревматоидный артрит (РА) – тяжелое прогрессирующее системное заболевание, причиняющее страдания, относящиеся к числу самых сильных, которые может испытывать человек в своей жизни. В его основе лежат иммунные реакции, направленные против органов и тканей собственного организма. Без улыбки специалисты-ревматологи говорят о том, что по своим биологическим характеристикам самым «близким» к нему заболеванием является СПИД, заболевание гораздо более молодое, но находящееся у всех на слуху. И хотя сравнивать их нельзя, в основе обеих болезней лежит тяжелая иммунная патология.

РА – смертельное заболевание, так как в конечном итоге очень часто развивается необратимая сердечная патология. Неслучайно среди ревматологов давно известна пословица «Ревматизм лижет суставы, а кусает сердце».

Считается, что в России ревматоидным артритом болеют около полутора миллионов человек, т.е. почти 1,5% всего взрослого населения.

В группу риска возникновения этого заболевания может попасть любой человек, но наиболее часто РА поражает людей в возрасте 30–50 лет, т.е. наиболее работоспособную часть населения. Женщины заболевают в пять раз чаще мужчин.

Точная причина заболевания пока не установлена, скорее всего, существует генетическая предопределенность, дающая о себе знать при наличии «пусковых механизмов»: частых ОРЗ, гриппа, ангин, переохлаждений, эмоционально-психических срывов (стрессов). Мощным фактором риска является курение. Ни социальных, ни профессиональных особых различий, по словам С.А. Макарова, пока не выявлено: «Болезнь не различает сословий, ей подвержены и богатые, и бедные».

Болезнь начинается обычно с прогрессирующего устойчивого поражения суставов уже на ранней стадии, задолго до появления видимых изменений. У 70% больных в первые два года уже появляются такие признаки разрушения суставов, которые диагностируются рентгеноскопией. Через пять лет после появления первых признаков заболевания – болей в суставах – половина заболевших утрачивают работоспособность и становятся инвалидами.

В России каждый пятый больной нуждается в самой современной лекарственной терапии – применении моноклональных антител, которые подавляют «антииммунитет» организма – синтез аутоиммунных тел.

Однако сегодня пока лишь каждый двадцатый (один процент от общего числа больных РА) получает такую терапию.

Инновационные разработки пришли в ревматологию из… онкологии. Ритуксимаб, который разрабатывался для лечения одного из онкологических заболеваний, испытали на своих пациентах ревматологи и ахнули. «Моноклональные антитела доказали свою эффективность в борьбе с ревматоидным артритом, причем даже у тех пациентов, которым ранее уже ничего не помогало», – сказал Е. Л. Насонов. Теперь перед фармацией, перед государством стоит задача сделать этот препарат более доступным. Тем более что Ритуксимаб внесен в список льготных лекарств.

Каковы перспективы применения моноклональных антител?

Насонов Е.Л.: Благодаря успехам иммунологии, фармакологии, молекулярной биологии созданы лекарства, которые воздействуют не вообще на воспаление, а очень избирательно. Самое важное, что лежит в основе медицины XXI века, – эффективная и безопасная терапия. Моноклональные антитела – это хороший инструмент для локальной терапии. Они не являются чужеродными для человека, воздействуют на те клетки организма, которые стали разрушителями тканей и органов. Моноклональные антитела прошли апробацию в онкологии. Кроме того, появились возможность подавлять медиаторы воспаления. Мы стали свидетелями революции в медицине. Это не просто желание создать какое-то новое лекарство – это попытка создать лекарство для каждого больного.

В России существуют какие-то естественные природные предпосылки, климатические, например, к возникновению этого заболевания?

Насонов Е.Л.: Найти какие-то особенности нашего российского РА еще никому пока не удалось. Я не могу сказать, что ревматическая ситуация у нас хуже, чем в европейских странах. Другое дело, когда мы говорим о помощи пациентам. В этом мы отстаем от развитых стран Европы.

Дополнение В.А. Насоновой: Мы проводили исследования в этом направлении от Чукотки до Калининграда. Нам не удалось выявить какой-либо зависимости возникновения заболевания от климата или других географических или иных особенностей местности. Но при этом удалось установить, что угро-финская популяция homo sapiens в силу генетических особенностей более подвержена воздействию вируса полиартрита (антиген Б-27).

Насколько рано возможно выявление ревматоидных заболеваний, каким путем? И всегда ли раннее обращение может помочь справиться с болезнью?

Насонов Е.Л.: В России давно существует служба раннего выявления ревматоидных заболеваний. К счастью, она уцелела и даже почти не сдала позиций в период краха прежней социальной системы. Теперь вопрос: что с этим делать дальше? Ну, выявили на ранней стадии… А что потом?

До последнего времени те методы лечения, которые были в нашем распоряжении, лишь уменьшали боль, несколько замедляли прогрессирование болезни. Но они не могли решить эту проблему кардинально. И лишь теперь, с появлением принципиально новых возможностей, в частности, генно-инженерных препаратов, появилась надежда на более благоприятное течение болезни.

Почему в последнее время стала так популярна народная медицина, в лечении данного заболевания в частности?

Насонов Е.Л.: Это проявление подспудного желания любого человека решить сложную проблему простым путем. В простых случаях, когда «и так пройдет», народная медицина, возможно, ускоряет выздоровление. Но в данном случае мы имеем дело с тяжелой, потенциально смертельной болезнью. И говорить о народной медицине в данном случае безнравственно, так же как говорить, например, о лечении народными средствами рака. Нет никаких данных, говорящих о том, что на прогноз развития ревматоидного артрита могут воздействовать средства народной медицины.

Как вы относитесь к БАД?

Макаров С.А.: Не имею ничего против них при условии, что они от добросовестного изготовителя, и ваш лечащий врач их порекомендовал. Врач знает весь комплекс проблем вашего здоровья. Можно ли принимать кальций больному? Чаще всего да, но лучше предварительно сделать анализ, иначе нет гарантии, что это не повредит. Занимаясь самолечением, мы рискуем. Принимая лекарства «от печени», можно повредить почки. Начав самостоятельно лечить суставы, можно погубить и почки, и печень, и сердце. Ведь ни одно лекарство не лечит какой-то один орган, оно воздействует на весь организм, все взаимосвязано. Это, конечно, в большей степени касается сильнодействующих препаратов, но и в отношении БАД осторожность не помешает, тем более следует помнить что это только пищевая добавка и лекарством, тем более в лечении РА, являться не может!.

Это надо четко понимать, особенно теперь, когда мы по телевизору чуть ли не ежедневно видим, как непроверенные, неэффективные, мягко говоря, средства позиционируются как методы лечения тяжелых болезней.

В наших поликлиниках нет специалистов, которые бы могли распознать эту болезнь в ранней стадии. К кому идти, к терапевту, к хирургу? Пока человек дойдет до Вашего института…

Ответ Е.Л. Насонова: Эта проблема существует. Надеюсь, что с новым министром положение будет изменяться. Госпожа Голикова прекрасно понимает, что нельзя продолжать идти по тому пути, по которому мы шли последних четыре года, – односторонне развивали только поликлиническое звено. Мировая практика показывает, что в этом веке специализированная помощь будет иметь решающее значение. Подходы настолько усложнились, возможности настолько расширились, что только специалисты смогут использовать современные инновационные технологии с наибольшим эффектом.

В Москве сегодня 140 ревматологов. Практически в каждой поликлинике он есть. Но существует проблема – и это касается не только ревматологии – взаимодействия между учреждениями федерального и регионального подчинения. Мы пытаемся найти возможности взаимодействия. В наш институт каждый человек может прийти и получить консультацию совершенно бесплатно. Что касается лечения, то оно тоже проводится в стандартных случаях бесплатно, а если нужны какие-либо дорогие инновационные средства, то мы работаем по квотам. Эту систему не мы придумали, но она не такая уж порочная, ведь лечение РА дорогое, т.к. по сложности приближается к лечению онкологических заболеваний. Мы делаем все, чтобы квоты на лечение расширялись. Я не знаю ни одного случая, чтобы в нашем институте пациенту не оказали помощь. Сотрудник, отказавший в ней, будет немедленно уволен.

Знаю, что прекрасно работают ревматологи в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Тюмени, Хабаровске. А есть регионы, где из рук вон…

В Англии в случаях типично идущих форм распространенных заболеваний часто в роли лечащих врачей выступают опытные аптекари. Они дают больным рекомендации и даже назначают курс медикаментозного лечения. Ваше отношение к такой практике?

Макаров С.А.: Очень положительное. Фармацевты зачастую знают много больше, чем врач о биохимическом механизме действия того или иного препарата, раньше, чем терапевты узнают о новых лекарственных формах, причем их знания – это знания профессионалов, а не тех «народных целителей», которые при любом заболевании суставов ставят диагноз «отложение солей» и дают рекомендации по «очищению» организма. Даже врачи самой высокой квалификации часто приглашают фармацевтов для консультации по тому или иному вопросу в применении различных лекарственных форм, и не обязательно самых новых...