Изотретиноин — золотой стандарт в лечении тяжелых форм акне

Котлярова Анна
Доцент курса фармации ФДПО кафедры фармакологии с курсом фармации ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, канд. биол. наук

Учитывая, что чаще всего это подросток с еще не окрепшей психикой и неустойчивой нервной системой, который бесконечно использует скинорен, дифферин, зинерит, клензит, принимает антибиотики и не видит положительного результата, в таком случае акне может оказать влияние на всю его жизнь в дальнейшем. Именно поэтому умение разумно проконсультировать и направить подобных посетителей аптеки к дерматологу, посоветовать пройти обследование и лечиться правильно — это грамотный подход со стороны фармацевтического работника.

Кратко об одном из очень серьезных и строго рецептурных препаратов для лечения тяжелых форм акне.

Изотретиноин является системным ретиноидом, одним из самых активных ЛВ этой группы. Он позволяет очистить кожу от прыщей, добиться стойкой и длительной ремиссии. В некоторых случаях после 1–2 курсов лечения человек навсегда забывает об этой проблеме.

Давайте разберем фармакологические свойства и терапевтическую эффективность изотретиноина, а также ситуации, когда нужно прибегать к помощи системных ретиноидов.

Механизм действия изотретиноина заключается в том, что, являясь производным витамина А (по химической структуре является 13–цис–ретиноевой кислотой), он действует как пролекарство, которое внутри клетки превращается в метаболиты и связываются с ядерными рецепторами ретиноевой кислоты (RAR и RXR). Он нормализует процессы деления, созревания, дифференцировки клеток кожи, кроме того, подавляет активность сальных желез, способствует уменьшению их размера, уменьшает выработку кожного сала, оказывает противовоспалительное действие. Кроме того, снижает численность бактерий, но не за счет прямого антимикробного действия, а косвенно, снижая выделение кожного сала и размер сально–волосяного протока, он изменяет микроокружение внутри протока, делая его гораздо менее благоприятным для колонизации бактериями.

Изотретиноин обладает следующими фармакологическими действиями:

• A–витаминоподобное;
• Дерматопротективное;
• Противовоспалительное;
• Противосеборейное;
• Противоугревое.

Когда прибегают к системным ретиноидам?

Стоит подчеркнуть, что изотретиноин в настоящее время используется при лечении тяжелой формы акне в качестве средства второй линии в случаях, когда другие комбинированные методы лечения не производят эффекта.

Назначение при следующих состояниях:

• Тяжелые формы акне (образование не просто прыщей, а глубоких воспалительных узлов, которые могут сливаться, возвышаясь над кожей, с риском образования рубцов);
• Неэффективность других методов лечения (наружных средств, диеты, правильного ухода за кожей, антибиотиков и т.д.). Т.е. при акне, не отвечающем на 3-месячную системную антибиотикотерапию в сочетании с местными препаратами.

В настоящее время зарегистрировано 6 ТН лекарственных препаратов, содержащих изотретиноин. Среди лекарственных форм преобладают капсулы д/приема внутрь (Акнекутан, Роаккутан, Сотрет, Верокутан), но имеются и лекарственные формы д/наружного прим. — Ретасол (0,025% р-р) и Ретиноевая мазь (0,1% мазь).

Изотретиноин в дозе 1–2 мг/кг/день в течение 3–4 месяцев приводит к исчезновению воспалительных поражений на 60-95% у обратившихся к врачу с тяжелыми узелково–кистозными угрями. Эффект терапии сохраняется в течение длительного времени после отмены ЛП. Рекомендуют начинать лечение с дозы 0,5 мг/кг/день и титровать дозу в сторону увеличения в зависимости от переносимости, побочных реакций и лабораторных показателей. В случаях, когда побочные эффекты ярко выражены, рекомендуется принимать низкие дозы и/или прерывистое лечение. Низкие дозы (0,1 мг/кг/день) также являются эффективными, однако после прекращения лечения период ремиссии значительно короче. Обычно курс лечения — 16-24 недели.

При недостаточной эффективности после 2–месячного перерыва курс повторяют. Демографические факторы, такие как возраст, пол и продолжительность акне, также могут влиять на скорость реакции и рецидивов. Мужчины с обширными акне не реагируют так же хорошо и рецидивируют быстрее, чем пациенты женского пола. Это, видимо, связано с влиянием половых гормонов на течение заболевания, т.к. андрогены также могут играть роль в резистентности к терапии изотретиноином. Кроме того, у мужчин метаболизм изотретиноина немного отличается, поэтому им могут потребоваться более высокие дозы, но решение о повышении дозы должен принять лечащий врач на основе анализа эффективности фармакотерапии и концентраций препарата в крови.

Естественно, есть ограничения к применению, а именно:

• детский возраст до 12 лет;
• беременность, лактация, а также женщины детородного возраста, если не используется эффективная форма контрацепции;
• печеночная недостаточность;
• выраженная гиперлипидемия;
• гипервитаминоз А;
• сопутствующая терапия тетрациклинами.

С осторожностью стоит назначать изотретиноин при следующих заболеваниях и состояниях:

• депрессия, в т.ч. в анамнезе (могут вызывать или усиливать депрессию);
• сахарный диабет (могут повышать глюкозы крови);
• ожирение (нарушают жировой обмен, повышают уровень триглицеридов);
• нарушения липидного обмена;
• алкоголизм (гепатотоксичность алкоголя и ЛС суммируется).

Важно! Изотретиноин имеет много побочных эффектов, но большинство из них предсказуемы и редко мешают лечению. Шелушение, сухость кожи, слизистых оболочек (сухость губ, дискомфорт в носу, кровянистые выделения из носа, носовые кровотечения), легкая травмируемость кожи, эритема лица, гиперпигментация, фотосенсибилизация и др., зависят от дозы и лучше переносятся при уменьшении дозировок и/или при применении дополнительной симптоматической терапии. Будет уместно порекомендовать использовать увлажняющие средства и бальзамы для губ.

Иногда возникают ретиноидный дерматит, тяжелый ретиноидный хейлит (воспаление красной каймы, т.е. окантовки губ) или конъюнктивит, часто осложняющийся вторичной инфекцией. Таким пациентам может потребоваться лечение стероидными мазями в сочетании с антисептиком.

Значительные системные побочные эффекты, такие как головная боль, доброкачественная внутричерепная гипертензия, чрезмерная утомляемость, диарея/колит, высокотональная глухота, нарушения остроты зрения, крапивница, боль в мышцах, тендинит ахиллова сухожилия и др., встречаются редко. Артралгия чаще всего наблюдается у пациентов, выполняющих регулярные и тяжелые физические нагрузки.

Тератогенность является самым серьезным и опасным из побочных эффектов. Если беременность все же наступает в период лечения системными ретиноидами, то в 50% случаев она прерывается самопроизвольно, а в остальных случаях около половины детей рождаются с сердечно–сосудистыми аномалиями или скелетными деформациями. Поэтому чрезвычайно важно соблюдать все меры контрацепции.

Изменения настроения, — включая депрессию или наоборот, повышенную агрессию, — распространены среди подростков, но дополнительного применения антидепрессантов или седативных средств данные состояния не требуют. Психиатрических противопоказаний для приема изотретиноина нет. Акне является триггером депрессии в подростковом возрасте. При выявлении выраженной подавленности может быть показано направление к психиатру.

Лекарственные взаимодействия

Тетрациклины нельзя назначать с изотретиноином, поскольку оба препарата могут вызывать доброкачественную внутричерепную гипертензию.

Наблюдается снижение эффективности при приеме изотретиноина в сочетании с алкоголем.

Изотретиноин метаболизируется ферментами цитохрома Р450, поэтому совместное назначение индукторов или ингибиторов может повлечь за собой риск фармакокинетических взаимодействий. Например, в сочетании с кетоконазолом может наблюдаться повышенный уровень изотретиноина. Салициловая кислота и индометацин тоже могут приводить к увеличению к усилению побочных эффектов изотретиноина, но за счет вытеснения его из связи с белками и повышения концентрации не связанного препарата. Следует избегать витаминных добавок, содержащих витамин А, поскольку это может привести к дополнительным токсическим эффектам.

О чем фармацевтический работник должен предупредить пациента при отпуске ЛП, содержащих изотретиноин? Какие рекомендации стоит дать по мониторингу состояния организма?

1. Как правильно принимать изотретиноин? Системные ретиноиды — производные витамина А — жирорастворимого вещества, поэтому рекомендуется прием во время или сразу после еды, с высоким содержанием жиров. Если принять вне еды, просто запив стаканом воды, биодоступность уменьшается в 2 раза.

2. Это, конечно же, контроль ферментов печени и липидного профиля перед лечением и через 1 месяц и 3 месяца на протяжении всего курса лечения. Очень важно соблюдать данные рекомендации, т.к. состояние печени играет немаловажную роль при фармакотерапии и наиболее подвержена токсическому влиянию системных ретиноидов.

3. Кроме того, следует избегать всех форм пилинга и восковой депиляции во время терапии и в течение 6 месяцев после нее.

4. И конечно, предупредить о мероприятиях по предотвращению беременности, т.к. изотретиноин строго противопоказан беременным женщинам (или планирующим беременность в ближайшее время) из–за его выраженных тератогенных свойств. Поэтому очень важно использовать эффективную форму контрацепции при проведении терапии системными ретиноидами. Можно посоветовать проводить тесты на беременность до, во время и через 5 недель после курса терапии, а также дать рекомендации по контрацепции.

5. В начале курса лечения изотретиноином иногда (примерно в 6-10% случаев) наблюдается острая вспышка акне. Врач и фармацевтический работник должен соответствующим образом информировать пациентов и обеспечить быстрое наблюдение в случае возникновения этой проблемы, поскольку эти обострения могут быть очень агрессивными, вызывая физические и психологические трудности. Изотретиноин должен быть либо отменен, либо доза существенно снижена в зависимости от серьезности проявления обострения.

Таким образом, применение изотретиноина — эффективный шаг вперед при терапии тяжелых форм акне, которые не поддаются другим методам лечения.