Лечение боли — искусство невозможного

О распространенности боли, методах ее устранения рассказывает заведующая отделением неврологии и клинической нейрофизиологии НИИ ММА им. И.М. Сеченова, проф., д.м.н. Гузяль Рафкатовна Табеева.

— Люди по-разному реагируют на боль. В лечении боли есть универсальные стратегии. Болевые синдромы сопровождают все заболевания, зачастую это рецидивирующая боль, имеющая более тяжелые последствия, чем кратковременная боль. Как себя вести в случае возникновения рецидивирующей, все нарастающей боли, когда пациент остается один на один со своей проблемой? В таких случаях решение должен принимать лечащий врач, требуется вылечить не боль, а болезнь, которую она сопровождает. Согласно статистике, 70% заболеваний сопровождается болевым синдромом, только 40% испытывающих боль обращаются за консультацией к терапевту, 73,8% идут на прием к неврологу, из них 75% испытывающих боль относятся к населению трудоспособного возраста (30–59 лет). С болевыми ощущениями человек сталкивается в любом возрасте, в процессе старения болевые ощущения не угасают. Боль — неприятные ощущения разной степени тяжести, вызванные предшествующей травмой, болезнью, эмоциональным расстройством. Характеризуется субъективным восприятием.

Распространенность болевых синдромов при хронических неинфекционных заболеваниях, согласно исследованиям, проведенным с 2005 по 2015 г., такова:

• головная боль, напряжение — 40% пациентов;
• боли в спине, тазовые боли — 28%;
• боли в плече — 24%;
• боли в коленном суставе — 21%;
• лицевая боль — 15%;
• боли в локтевом суставе — 15%;
• боли в стопе — 13%.

Согласно статистике, возрастает количество лет, потерянных по причине заболевания. Пациентов с какими симптомами невролог чаще всего видит в своей практике? Самые распространенные, согласно приведенным данным — головная боль, мигрень. Многие пациенты не обращаются за медицинской помощью и совершают ошибку, последствия которой непредсказуемы.

Среди препаратов, предлагаемых сегодня для профилактического лечения мигрени, головной боли:

• бета–адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол, тимолол);
• антагонисты гистамина (пизотифен);
• блокаторы СА–каналов (верапамил, нимодипин, флунаризин);
• НПВП (ибупрофен, индометацин, роукоксиб);
• ингибиторы МАО (фенелзин);
• антидепрессанты трициклические (доксепин, амитриптилин).

Установлено, что назначение бета–адреноблокаторов в половине случаев эффективно снижает частоту приступов мигрени более чем на 50%.

Классификация боли: острая (ноцицептивная, вследствие раздражения болевых рецепторов), хроническая, отраженная, проекционная, травматическая, невропатическая, функциональная, диффузная, местная.

Острая боль проявляется вследствие повреждения ткани, выполняет защитную функцию, сопровождает процессы заживления, восстановления. Она, как правило, не длится более 3 месяцев. Ноцицептивная боль может трансформироваться в хроническую, не вызывающую сильных страданий. Она длится более 3 месяцев и не несет защитной функции, вызывает значительную дезадаптацию: нарушение сна, ухудшение внимания, проявление депрессии, возрастание АД, функциональные расстройства со стороны ЖКТ. Острую боль лечат, используя одни приоритеты, хроническую — совсем иные.

Ноцицептивная боль, в свою очередь, делится на воспалительную, травматическую и невропатическую, которая подразделяется на периферическую и боль централизованную. Существует большая доля пациентов с психогенной или функциональной болью, здесь имеются очень большие расхождения из-за незнания механизмов этой боли, но страдания пациента достаточно выражены, хотя они не теряют функциональную активность.

При хронической боли периодически возникают обострения, сменяющиеся ремиссией. Хронической болью страдают 10% популяции, однако острая боль в отличие от хронической имеет 100% распространенности в популяции.

Многие пациенты, несмотря на испытываемые страдания, занимаются самолечением. Напрасно, к примеру, хроническая боль плохо купируется анальгетиками, большинство людей это хорошо осознают, но все равно оттягивают визит к специалисту. Лечение хронической боли требует осуществления разных стратегий, обязательной психологической поддержки, различных форм когнитивно-поведенческой терапии и т.д.

Исходы хронической боли подразумевают тот фактор, что она никогда не соответствует зоне первичного поражения. Согласно опросам, испытывающие боль применяют различную стратегию избавления от страданий, а именно:

• прибегают к самолечению — 92%;
• надеются на лекарственную терапию — 42%;
• занимают выжидательную позицию — 15%;
• пользуются консультацией фармацевтов — 12%;
• отправляются на прием к врачу — 9%;
• руководствуются советами знакомых — 5%;
• используют народные средства лечения — 4%.

Примерно 78% россиян 1–3 раза в месяц самостоятельно приобретают лекарственные средства.

Почему у людей возникает тяга к самолечению? На то имеются три причины: низкая доступность медицинской помощи, мало профильных специалистов, многие пациенты уже имеют негативный опыт посещения врача, отсюда возникает низкий комплаенс.

Какие группы препаратов чаще всего приобретают самостоятельно:

• анальгетики — 87%;
• антибиотики — 53%;
• витамины и ВМК — 51%;
• ферментативные препараты — 39%.

В последние годы наблюдается негативная тенденция — все больше лекарственных препаратов переходит из рецептурного в безрецептурный отпуск. На сегодня 1600 лекарственных препаратов реализуются без рецепта. ВОЗ ввела концепцию ответственного самолечения. Пациенты должны понимать, что то средство, которое они приобретают, будет применяться в случае легкого недомогания. Известно, что 50% анальгетиков содержат метамизол, от которого в большинстве стран, имея негативный опыт его применения, уже давно отказались.

В ответственном самолечении есть свои плюсы — экономия собственного времени на посещение врача, снижение нагрузки на медицинского работника, стоимость лечения отсутствует. У большинства врачей и пациентов оказались схожие позиции, 80% врачей считают, что адекватное использование самолечения принесет пациенту пользу, если он может взять на себя ответственность за лечение. Самые распространенные болевые симптомы испытывают при локализации боли в голове и в спине, при этом 34% респондентов ответили, что они никогда не станут консультироваться с врачом, 67% приобретут знакомое средство, которое ранее приобретали, 46% опрошенных готовы поверить рекомендациям знакомых и коллег, 22% поверят рекламе.

В случае тяжелой боли могут применяться опиоиды (кодеин, фентанил, морфин, бупренорфин). Когда речь идет о легкой и умеренной боли, рекомендуются анальгетики (парацетамол, аспирин, салицилаты, НПВП, а также антидепрессанты (циклические либо двойного действия).

За рубежом отмечает рост потребления анальгетиков — парацетамола, аспирина, ибупрофена, т.к. при их использовании отмечается эффективный контроль боли. В нашей стране это тоже часто используемые анальгетики. Согласно представлениям пациентов, анальгетик должен полностью быстро устранять боль, при этом иметь длительное время действия. Часть пациентов считают, что главной характеристикой рекомендуемого анальгетика должно быть отсутствие у него побочных эффектов. Каковы фиксируемые побочные действия? Как правило, это нефротоксичное раздражение, кардиотоксичность, реакция со стороны ЖКТ. В последние годы появился новый симптом от использования НПВП — лекарственные, медикаментозные боли.

Подобрать идеальный анальгетик весьма трудно, лучше всего учитывать индивидуальные показатели каждого пациента, исходя из этого, назначать определенные анальгетики. Согласно рекомендациям Европейской федерации головной боли (European Headache Federation EHF), парацетамол эффективен в дозе 500–1000 мг, но менее эффективен в сравнении с аспирином и кетопрофеном. Ибупрофен, согласно рекомендациям EHF, нужно назначать в дозировке 200–400 мг ежедневно. Самыми токсичными из НПВП признаны диклофенак, индометацин, пироксикам.

Российские специалисты, учитывая уровень доказательности, эффективности, определили безусловного лидера среди анальгетиков — ибупрофен, кетопрофен. Рекомендуемый препарат должен быть:

• хорошо известен в медицинской практике;
• часто используемый;
• должен иметься большой опыт его применения;
• обладать доступностью для потребителя.

Только тогда он может входить в домашнюю аптечку. 50% пациентов недостаточно для достижения эффекта обезболивания применения одного анальгетика. В проводимых в России исследованиях было установлена позитивная комбинация ибупрофена в дозе 200 мг в сочетании с парацетамолом в дозе 500 мг. Так был создан анальгетик, пользующийся большой популярностью у населения, именуемый под брендом "Нурофен Лонг". Пик терапевтического эффекта достигается через 40 минут после его применения. Напоследок хочется посоветовать, как можно меньше испытывать свой организм на восприятие боли, лучше заниматься профилактикой болезней, вести здоровый образ жизни.

По материалам симпозиума в рамках XXV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»

Ольга Данченко