Лекарственная токсичность в практике терапевта

ЧТО ГОВОРИТ ВОЗ?

Для большинства пациентов побочные эффекты и негативные реакции от приема лекарственных препаратов означают практически одно и то же. А вот врачи и фармацевты знают в чем разница. Итак, согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

• побочный эффект (side effect) — это любой непреднамеренный эффект лекарственного средства (ЛС), развивающийся при использовании его у человека в обычных дозах и обусловленный его фармакологическими свойствами;
• неблагоприятные лекарственные реакции (adverse drug reactions) — это вредные, опасные для организма реакции, развивающиеся непреднамеренно при приеме лекарственного средства в дозах, которые используются человеком для профилактики, диагностики и (или) лечения заболеваний, а также для коррекции и модификации физиологических функций.

Различие понятий заключается в том, что возникновение побочного эффекта связано с фармакологическими свойствами препарата (например, выраженное снижение артериального давления после приема гипотензивного средства) и может быть как благоприятным, так и неблагоприятным. А неблагоприятная реакция не зависит от его фармакологических свойств и имеет только негативное выражение.

При этом возникающие побочные лекарственные реакции следует отличать от токсических эффектов, которые развиваются в результате превышения дозы лекарственного средства и не встречаются при обычно использующихся терапевтических дозах.

"Факт возникновения побочных эффектов и неблагоприятных лекарственных реакций волнует врачей практически всех специальностей. Конечно, все мы помним знаменитую фразу о том, что все есть яд и ничего не лишено ядовитости. Поэтому крайне настороженно относимся ко всем реакциям организма пациента на любую лекарственную терапию. А наша терапевтическая практика свидетельствует о том, что эта настороженность не напрасна. Поэтому мы не только отслеживаем нежелательные последствия приема лекарственных препаратов, но и классифицируем эти последствия, — говорит гепатолог, проф. кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Людмила Ильченко. — Неаллергические побочные эффекты от приема лекарственных препаратов возникают в 80% случаев всех негативных проявлений приема лекарственного средства, а аллергические реакции — в 26%".

МЕХАНИЗМ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ

Механизмы развития нежелательных побочных эффектов бывают разными.

• Прямое токсическое действие. В этом случае нежелательные эффекты проявляются у данного лекарственного средства при выходе из терапевтического диапазона (передозировка).

"Бывают случаи, когда происходит привыкание пациента к лекарственному препарату, который в первое время терапии давал весьма позитивный эффект. Тогда пациент начинает увеличивать дозировку, не посоветовавшись об этом со своим лечащим врачом. Так, доза некоторых транквилизаторов, оказывающих противотревожное воздействие, обычно составляет 5–10 мг/день, а на фоне привыкания возрастает до 1000 мг/день. Такой "перебор" вызывает самые разные негативные реакции, угрожающие не только здоровью пациента, но и его жизни", — утверждает Людмила Ильченко.

• Фармакокинетический механизм воздействия — включает в себя такие стадии, как всасывание лекарственного средства, связывание его с белками крови, биотрансформацию, взаимодействие на уровне выведения.

"При совместном применении сразу нескольких лекарственных препаратов всасывание может ускоряться или замедляться. Это может приводить к образованию неактивных соединений, перистальтике, угнетению ферментов, — предупреждает проф. Ильченко. — Так, например, прием сразу двух и более противовоспалительных препаратов повышает концентрацию "свободных" антикоагулянтов и может привести к кровотечению, а также приводит к изменению активности ферментов печени".

• Фармакодинамический механизм — осуществляется на уровне фармакологических эффектов. Например, введение НПВС вместе с фуросемидом приведет к снижению мочегонного эффекта последнего.
• Фармацевтическое действие

"В этом случае мы нередко наблюдаем возникновение неожиданной реакции при смешивании лекарств в одном шприце или месте введения (инфузионный сосуд, желудочно–кишечный тракт и т.д.). Причем то или иное клинически значимое взаимодействие лекарств может выявиться у одного больного и не проявиться у другого, что может быть генетически обусловлено или зависеть от исходного уровня печеночного метаболизма", — считают терапевты.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

Врачи подразделяют побочные эффекты лекарственных средств по тяжести клинического течения:

• Реакция легкой степени выраженности. Она проявляется в виде кожного зуда, крапивницы, неприятных вкусовых ощущений. При их появлении нет необходимости в отмене лекарственного средства, т.к. они прекращаются сами после завершения курса лечения. Если такие реакции пациента отягощают его состояние, терапевты назначают ему антигистаминные препараты.
• Реакция средней степени тяжести. К этой категории побочных эффектов относится отек Квинке (остро развивающаяся локальная отечность кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек), а также экзематозный дерматит, лихорадка. При их появлении терапевты меняют терапию, отменив средство, вызвавшее нежелательный эффект. В некоторых случаях для снятия последствия лекарственного воздействия больного направляют в стационар.
• Реакция тяжелой степени. В этой ситуации неблагоприятные последствия приема лекарственного средства угрожают жизни пациента. Например, может случиться анафилактический шок и поражение внутренних органов. При появлении подобных реакций терапевты принимают решение немедленно отменить ЛС и одновременно назначить глюкокортикоиды, иммуномодуляторы и антигистаминные препараты с обязательным помещением пациента в стационар.
• Смертельные реакции. Как последствия от приема лекарственного средства такие осложнения случаются крайне редко и задача терапевта не пропустить начала развития критической ситуации и купировать ее. Только так можно предотвратить летальный исход.

НАТУРАЛЬНОЕ — НЕ ЗНАЧИТ БЕЗВРЕДНОЕ

Все чаще врачи сталкиваются с возникновением у пациентов нежелательных эффектов после приема растительных и пищевых добавок (биологически активные добавки — БАД). К их потреблению многие относятся крайне легкомысленно, полагая, что от всего "натурального", если и не будет пользы, то и вреда не случится. Причины потребления БАД у пациентов с лекарственно индивидуальным поражением печени (по данным американских исследований) — табл. 1.

Табл. 1 Причина потребления БАД

"Побочные эффекты на печень оказывают такие растения, как александрийский лист, валериана, дубровник, зеленый чай, карликовый дуб, мелисса болотная и др., — уверяет Людмила Ильченко.— На самом деле фармацевтические лекарственные средства, синтезированные промышленным путем и прошедшие клинические исследования, не только существенно эффективнее так называемых «натуральных», но и безопаснее их".

А вот интересные факты опроса: "Какого мнения о лекарственных средствах придерживаются пациенты Великобритании" — табл. 2.

Табл. 2 Мнение о лекарственном средстве

РИСК У ВСЕХ РАЗНЫЙ

Конечно, любой человек может ощутить на себе негативные побочные реакции своего организма на те или другие принимаемые им лекарственные средства. Однако терапевтами выявлены факторы, влияющие на лекарственную непереносимость.

1. Особенности самого пациента, когда влияющими факторами являются возраст, заболевание, генетика, иммунный статус, метаболизм. Кстати, метаболизм (восприятие организмом всех продуктов, в т.ч. лекарственных препаратов) напрямую зависит от мышечной массы человека и от работы его щитовидной железы.

2. Особенности лекарственного средства. Сюда входят структура, молекулярный вес, липофильность (свойство вещества, означающее его химическое сродство к органическим веществам), доза, продолжительность приема.

3. Факторы внешней среды. Имеется в виду буквально все, что окружает человека, принимающего лекарственное средство, — от экологии до пищи.

Важно! Факторы, которые необходимо учитывать при назначении лекарственного средства: возраст, пол, способ введения, доза и длительность применения, взаимодействие ЛС и алкоголя, биотрансформация ЛС в печени, беременность, фоновые заболевания печени, почек, желудочно-кишечного тракта, наследственность (лекарственная аллергия у родственников), полипрагмазия (одновременное назначение больному множества лекарств).

При одновременном приеме 5 лекарственных препаратов вероятность возникновения побочных (нежелательных) явлений составляет 4%, 5–10 препаратов — 10%, 11–16 препаратов — 28%, 17 — 20–54%.

ПРОФИЛАКТИКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Чтобы избежать нежелательных эффектов от приема лекарственных средств, нужно соблюдать дозы, кратность и длительность приема, а также пути введения препаратов.

Врачам:

• не следует рекомендовать препараты с потенциальным токсическим действием пациентам, которые входят в зону риска;
• желательно избегать полипрагмазии, особенно включая растительные компоненты, учитывать лекарственные взаимодействия, биохимический мониторинг при терапии;
• конечно, нужно обязательно информировать пациента о возможных рисках и мерах безопасности, сообщать пациенту о препаратах, имеющих схожую с "причинным" средством структуру;
• безусловно, надо осуществлять раннюю диагностику лекарственных поражений, минимизировать потребление алкоголя и взаимодействие производственных вредностей, проводить лечение сопутствующих заболеваний (гипотиреоз, сахарный диабет и др.).

Необходима регистрация всех случаев побочных действий и особенностей взаимодействия лекарств с другими лекарственными препаратами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению (Федеральный закон от 22.06.98 №86–ФЗ "О лекарственных средствах", редакция от 30.12.08).

Подготовлено по материалам симпозиума в рамках XIII Национального конгресса терапевтов