Лекарственные средства, блокирующие кальциевые каналы (ч.2)

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы "Медицина будущего" Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

В медицинской практике в основном применяются при вазоспастической стенокардии, синдроме Рейно, в качестве антигипертензивных средств при эссенциальной и вторичной гипертензии. При брадикардии и гипотонии эти препараты противопоказаны. Весьма осторожно и в малых дозах их можно применять при тахикардии в сочетании с β-адреноблокаторами.

Нифедипин (Кордафен, Кордипин, Адалат) является эталонным препаратом дигидропиридиновых антагонистов кальция, выпускается в форме табл., покр. обол., и желатиновых капсул по 10 и 20 мг (обычная продолжительность действия).

Антиангинальный эффект обусловлен периферическим вазодилатирующим действием, снижается постнагрузка, артериальные сосуды, коронарные артерии и артериолы расширяются, снижается артериальное давление. Действие на венозные сосуды незначительное, поэтому он практически не вызывают ортостатической гипотензии. На сокращение сердца оказывают слабое угнетающее влияние, но в связи со снижением АД, частота сокращений сердца рефлекторно увеличивается и возникает рефлекторная тахикардия, что связывают с возрастом больного и состоянием механизмов барорецепторного контроля. При длительном применении тахикардия мало выражена. У некоторых больных возникает синдром отмены. Как правило, Нифедипин не назначается при низком исходном давлении, в случае слабости синусового узла или беременности.

При применении препарата происходит полная и быстрая абсорбция, средняя биодоступность составляет 52%. Таблетки, покрытые оболочкой, медленнее разрушаются в организме, чем капсулы. Препарат подвергается эффекту первого прохождения через печень, только 45–68% достигает системного кровотока. Элиминация почками 80% — в виде неактивных метаболитов. Короткая продолжительность действия ЛП (6–8 час.) обуславливает его неоднократный прием в течение суток.

Продолжительность действия увеличивают за счет применения пролонгированных (ретардных) форм с дозозависимым замедленным высвобождением (табл. 20, 30, 60 и 90 мг), обеспечивающих создание постоянного во времени терапевтического эффекта. После однократного приема пролонгированные таблетки действуют до 24 час.

Фелодипин (Плендил) обладает высокой избирательностью в отношении сосудов, которая в 7 раз превосходит таковую у Нифедипина (выпускается в табл., покр. пленочной обол., 2,5 мг, 5 мг и 10 мг), Действие развивается в течение 2–5 час., продолжается 24 часа, а выраженность эффекта коррелирует с дозой и концентрацией в крови. Препарат неплохо сочетается с бета-адреноблокаторами и назначается для лечения ишемической болезни сердца, сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии в дозе, предписанной врачом. Фелодипин может повышать концентрацию дигоксина до 50%.

Важно! Ограничено применение препарата при нестабильной стенокардии, сильно выраженной брадикардии или сердечной недостаточности. Элиминирование носит многофазный характер, значение конечного Т_½ 11–16 час.

Таблетки нельзя раскусывать, делить или размельчать, лучше всего принимать утром, перед едой или после легкого завтрака.

У Исрадипина (Ломир) продолжительность антиангинального действия до 12 час. после однократного приема и достигает максимума через 2–4 недели курсового применения. Назначают препарат при легких и средних формах артериальной гипертензии; при недостаточности кровообращения, вызванной застоем, целесообразно внутривенное введение (очень медленное!) в рассчитанной врачом дозе (0,1 мг/кг веса в 1 мин. — 1–е введение, затем 0,3 мг/кг — 2–е введение). Инъекционные растворы этого лекарственного средства используются только в условиях стационара. При приеме внутрь (табл. 2,5 мг) могут отмечаться побочные эффекты в виде гиперемии лица и отечности стоп. Выводится с мочой (65%) и с фекалиями в виде метаболитов, проникает в грудное молоко.

При создании антагонистов кальция нового поколения были использованы новые действующие вещества, обладающие высокоспецифическим длительным эффектом на сосуды в течение суток.

Амлодипин (Норваск, табл., 5 и 10 мг) показан при артериальной гипертензии (как в монотерапии, так и в сочетании с другими гипотензивными средствами), cтабильной стенокардии и вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала). Антиангинальное действие обусловлено расширением коронарных и периферических артерий и артериол. При стенокардии уменьшается выраженность ишемии миокарда, расширяются периферические артериолы, снижается общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшается постнагрузка сердца, снижается потребность миокарда в кислороде и достигается гемодинамическая разгрузка сердца. При вазоспастической стенокардии расширяются коронарные артерии и артериолы в неизмененных и ишемизированных зонах миокарда, увеличивается коронарный кровоток и доставка кислорода к миокарду.

Препарат оказывает длительное дозозависимое гипотензивное действие, которое обусловлено прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов, он также предотвращает спазм коронарных артерий, вызванных курением. При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 час.

Ортостатическая гипотензия при применении Амлодипина встречается достаточно редко. Не повышает риск смерти или развития осложнений и летальных исходов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии дигоксином, диуретиками и ингибиторами АПФ. Изменение дозы не требуется при одновременном назначении с тиазидными диуретиками, β-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ, и у пациентов с почечной недостаточностью.

На абсорбцию Амлодипина не влияет прием пищи. Средняя абсолютная биодоступность составляет 64–80%, T_½ приблизительно равна 45 час.

Левамлодипин (ЭсКорди Кор) — S(–) левовращающий изомер амплодипина – селективный блокатор кальциевых каналов II класса. Обладает антиангинальным и гипертензивным действием. Препятствует вхождению внеклеточного кальция в мышечные клетки коронарных и периферических артерий. В высоких дозах ингибирует высвобождение ионов кальция из внутриклеточных депо. Не влияет на тонус вен. Усиливает коронарный кровоток, улучшая кровоснабжение ишемизированных зон миокарда, не вызывает "синдрома обкрадывания". Расширяет периферические артерии, снижает общее периферическое сопротивление, постнагрузку и потребность миокарда в кислороде. Оказывает слабое антиаритмическое действие, практически не оказывает влияния на водителей ритма: синоатриальный и атриовентрикулярный узлы. Усиливает почечный кровоток, вызывает умеренный натрийурез. Клинический эффект отмечается через 2–4 часа после приема и продолжается в течение 1 сут. Период полувыведения составляет 14–19 часов, при повторном применении — до 45 час.

Препарат выпускается в таблетках, начальная доза при приеме внутрь — 2,5 мг в сутки, максимальная доза — 5 мг 1 раз в сутки.

Лацидипин (Сакур) — селективный блокатор «медленных» кальциевых каналов III поколения из группы производных дигидропиридина — уменьшает поступление ионов кальция через потенциалзависимые кальциевые каналы в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки коронарных и периферических артерий. Разобщает процессы возбуждения и сокращения в миокарде, в гладких мышцах сосудов, опосредуемые тропомиозином, тропонином и кальмодулином. В высоких дозах снижает высвобождение кальция из внутриклеточных депо. В терапевтических дозах нормализует трансмембранный ток ионов кальция, не влияет на тонус вен, синоатриальный (SA) и атриовентрикулярный (AV) узлы, не обладает отрицательным инотропным действием, вызывает дилатацию периферических артериол, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение артериального давления (АД).

Препарат выпускается в таблетках, покр. обол., содержащих 2 мг/4 мг активного вещества. Рекомендуется принимать препарат в одно и то же время, желательно утром, независимо от приема пищи.

Лерканидипин (Леркамен 10, Леркамен 20, табл., покр. обол., 10 мг и 20 мг; Занидип–Рекордати, 10 мг) относится к группе антагонистов кальция III поколения для снижения артериальной гипертензии и применяется 1 раз в сутки, за счет чего повышается комплаентность (приверженность) пациентов к терапии. Препарат отличается хорошей эффективностью в лечении эссенциальной гипертензии легкой и умеренной степени тяжести. Лерканидипин обладает высокой липофильностью, пролонгированным антигипертензивным действием, которое проявляется постепенно и, несмотря на короткий период полувыведения из крови (Т_½=8–10 час.), оказывает длительный эффект — 24 часа. Благодаря высокой селективности к гладкомышечным клеткам сосудов отсутствует отрицательное инотропное действие. Важно отметить отсутствие пастуральной гипотензии. Обладает нефропротективным действием, за счет одновременного расширения приносящей и выносящей артериолы почечного клубочка, изменения внутриклубочковой гемодинамики, улучшения кровотока и почечной функции.

При применении препарата достоверно снижается уровень альбумина, который диагносцируют по анализу мочи на микроальбумин (первый признак поражения почек и сосудов). Лерканидипин подавляет процессы перекисного окисления липидов и уменьшает выраженность атеросклеротических изменений в аорте, обладает антипролиферативной активностью.

Препарат вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка сердца (регресс), выраженных побочных эффектов не имеет, метаболизируется при участии изофермента CYP3A4, что необходимо учитывать при назначении его с другими препаратами. 50% принятой дозы выводится с мочой. Препарат хорошо переносится у разных категорий больных. Увеличение дозы до 20 мг осуществляется через 2 недели после начала приема препарата.

Важно! Характерными побочными эффектами всех производных 1,4–дигидропиридина являются: покраснение кожи лица, в зоне «декольте» и верхней части плечевого пояса; внезапно появляющаяся тахикардия; пастозность (отечность) на лодыжках и голенях; снижение кровяного давления; "приливы", как при климаксе; тяжесть и боль в голове, головокружения. Возможны нарушения со стороны кишечника, тошнота. Могут возникать запоры. Такие побочные эффекты, как учащение пульса, отечность, затрагивающая преимущественно голеностоп и голень, свойственны в основном препарату Нифедипин.

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (Верапамил и Дилтиазем) используют в случае непереносимости β–блокаторов при стабильной стенокардии. Эти препараты отличаются тканевой специфичностью от 1,4–дигидропиридиновых блокаторов, т.к. преимущественно влияют на проводящую систему сердца. О применении этих препаратов — в следующей статье.