Лекарственные средства для снижения артериального давления

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Отечный синдром характеризуется избыточной задержкой воды в организме, что проявляется накоплением жидкостей в тканях и серозных полостях (плевральной и брюшной полости). В развитии отеков играют роль почечные и внепочечные факторы.

Отеки наблюдаются при различных заболеваниях: недостаточности кровообращения, нефрозах (поражение канальцев почек в результате длительных гнойных процессов и токсических воздействий), заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени (например, цирроз), сопровождающихся застоем в системе воротной вены. Диуретические средства применяют в качестве вспомогательных средств для лечения артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, при болезнях печени и почек, при эндокринных заболеваниях, для предупреждения и лечения отеков мозга и легких, при черепно–мозговых травмах.

Наиболее часто в качестве антигипертензивных используют следующие диуретические средства:

• Тиазидные диуретики: Гидрохлортиазид (Гипотиазид);
• Тиазидоподобные диуретики: Индапамид (Акрипамид, Арифон, Индап); Хлорталидон (Оксодолин);
• "Петлевые" диуретики: Фуросемид (Лазикс);
• Калийсберегающие диуретики, антагонисты альдостерона: Спиронолактон (Альдактон, Верошпирон).

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики уменьшают реабсорбцию ионов натрия и хлора в начальной части дистального канальца в эквивалентных количествах. Реабсорбция ионов калия, магния и бикарбонатов угнетается меньше, задерживают выведение ионов кальция. Препараты обладают средней силой мочегонного действия, увеличивая экскрецию натрия на ~5–10%, но отличаются по продолжительности эффекта. Гидрохлортиазид хорошо всасывается из желудочно–кишечного тракта и выводится почками в неизмененном виде. После однократного приема внутрь действие препарата начинается к концу первого часа, достигает максимума через 3–4 часа и продолжается 10–12 час. Обладает некоторым гипотензивным действием и используется при лечении гипертонической болезни. Наиболее широкое применение при артериальной гипертензии получили комбинированные препараты: Адельфан-эзидрекс, Индерид, Капозид, Триампур, Трирезид–К, Триамтел, Хизаар и др. Тиазидоподобные диуретики вызывают потерю калия, что неблагоприятно сказывается на функции сердца и печени. Поэтому лечение рекомендуют проводить на фоне диеты, богатой солями калия (бананы, курага, морковь, свекла, картофель, горох), а при необходимости назначать препараты калия. При их приеме уменьшается выведение мочевой кислоты из организма, что сопровождается обострениями подагры, а также может вызвать обострение сахарного диабета, т.к. приводит при длительном применении к гипергликемии. В редких случаях могут возникнуть слабость, аллергические реакции, тошнота, рвота, понос.

ВАЖНО! Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, тяжелые формы сахарного диабета, подагры и поражения печени.

Индапамид ингибирует реабсорбцию ионов натрия, хлора, калия и магния в кортикальном сегменте петли нефрона, равноэффективно увеличивая экскрецию мочи, как и гидрохлортиазид. После однократного приема внутрь мочегонное действие начинается через 30 мин. и продолжается 24 час. Препарат не влияет на содержание глюкозы, общего холестерина и ЛПВП. Уменьшает гиперкальциурию, за счет блокады кальциевах каналов снижается концентрация кальция в сыворотке крови и уменьшает риск повторного образования кальциевых камней в почках. При применении возникают побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, тревога, головная боль, тошнота, нарушение зрения. Повышается концентрация мочевой кислоты в сыворотке, иногда возникает полиурия. Выпускается комбинированное антигипертензивное средство с периндоприлом Нолипрел.

Фуросемид является одним из самых активных быстродействующих диуретиков, в основном действуя в толстом отделе петли Генли. При приеме этих препаратов нарушается реабсорбция многих ионов Na+, K+, Cl+, Ca2+ и Mg2+ и задерживается мочевая кислота. Вода в этом отделе нефрона не реабсорбируется, и указанные ионы вместе с водой выводятся из организма. Это наиболее эффективные и сильные диуретики.

ВАЖНО! "Петлевые" диуретики вызывают такие же нежелательные эффекты, как и гидрохлортиазид: гипокалиемию, гипомагниемию, гиперурикемию, гипергликемию, слабость, аллергические реакции, головокружение, тошноту, рвоту, понос и др.

Хорошо всасывается при приеме внутрь, в крови непрочно связывается с белками. Из организма быстро выводится почками. После приема внутрь действие начинается через 30 мин. и продолжается в течение 5–6 ч. Наиболее быстро препарат действует при внутривенном введении: уже через 3–4 мин. начинается увеличение диуреза, которое длится 3–4 часа.

На функцию почек большое влияние оказывают два гормона: альдостерон — гормон коркового вещества надпочечников и вазопрессин — антидиуретический гормон гипофиза. Альдостерон усиливает обратное всасывание натрия в дистальных канальцах. При отеках секреция альдостерона повышена, что приводит к накоплению в организме ионов натрия. Избыточное содержание натрия рефлекторным путем усиливает секрецию антидиуретического гормона. Последний нарушает обратное всасывание воды в почечных канальцах, что способствует выравниванию концентрации ионов натрия до физиологического уровня. Первичным в возникновении отека является задержка натрия в организме, задержка воды — вторично.

Спиронолактон — антагонист альдостерона, конкурирует с этим гормоном за связывание с альдостероновыми рецепторами в дистальных канальцах нефрона. В результате этого нарушается реабсорбция и увеличивается экскреция ионов натрия, хлора и воды. Одновременно уменьшается секреция с мочой калия, магния и они задерживаются в организме. Мочегонное действие — слабое или умеренное, эффект развивается медленно, начало действия через 1–2 дня после начала приема, максимальный эффект — через 2–3 дня. Добавление 25 мг/сут. Спиронолактона к ИАПФ приводит к выраженному уменьшению гипертрофии левого желудочка.

Комбинированная антигипертензивная терапия (КАТ) целесообразна для достижения оптимального уровня АД и длительного целевого его поддерживания. Преимущества КАТ очевидны, т.к. препараты обладают разнонаправленными механизмами действия на разные звенья патогенеза, синергентными свойствами и усиливают антигипертензивный эффект, препятствуя его ускользанию со временем. Все это позволяет при длительном применении снизить дозы, устранить или ослабить побочные нежелательные проявления. В КАТ очень важен индивидуальный подбор доз и количество применяемых препаратов. Можно использовать каждый препарат отдельно, индивидуально подбирая дозы, необходимое время для приема, а можно использовать уже фиксированные комбинации.

В последние годы на фармацевтическом рынке появился целый ряд фиксированных комбинаций препаратов, наиболее часто применяют комбинации препаратов перечисленных групп.

Низкодозовая комбинация Лодоз (Бисопролол 2,5–5–10 мг + Гидрохлортиазид 6,25 мг), содержит кардиоселективный бета-блокатор и тиазидовый диуретик. Диуретик усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов, вызывающих задержку жидкости, а бета-блокатор подавляет активность симпатической нервной системы, активность которой увеличивается при уменьшении объема внеклеточной жидкости под действием мочегонных средств.

Примерами комбинированных препаратов ИАПФ + Диуретик являются: Капозид (Каптоприл 25 мг/50 мг + Гидрохлортиазид 15 мг/25 мг); Энапа НL/Энапа Н (Эналаприла малеата 10 мг + Гидрохлортиазид 12,5 мг/25 мг); Ко-ренитек/Эналаприл–Акри Н (Эналаприл 20 мг/10 мг + Гидрохлортиазид 12,5 мг/25 мг); Рениприл ГТ (Эналаприла малеат 10 мг + Гидрохлортиазид 12,5 мг); Энзикс/Энзикс дуо форте (Эналаприл 10 мг/20 мг + Индапамид 2,5 мг); Амиприлан НЛ, Хартил Д (Рамиприл 2,5 мг/5 мг/25 мг + Гидрохлортиазид 12,5 мг); Лизинотон Н (Лизиноприл 10–20 мг + Гидрохлортиазид 12,5–25 мг); Нолипрел (Периндоприл 2 мг + Индапамид 0,625 мг); Норипрел форте (Периндоприл 2/4 мг + Индапамид 0,625 мг/1,25 мг); Ко–перинева (Периндоприл 2 мг/4 мг/8 мг + Индапамид 0,625 мг/1,25 мг/2,5 мг); Фозикард Н (Фозиноприл 20 мг + Гидрохлортиазид 12,5 мг).

ВАЖНО! Применение фиксированных популярных комбинаций 1 раз в сутки не предупреждает опасный утренний подъем АД в конце интервала дозирования и может способствовать развитию сложных форм желудочковых аритмий из-за низкой концентрации калия в плазме крови. Этих недостатков лишена комбинация Нолипрел, отличающаяся хорошей переносимостью, высокой эффективностью и безопасностью лечения.

Примерами комбинированных препаратов ИАПФ + АК являются: Тарка (Трандалоприл 2 мг + Верапамил 120 мг); Экватор (Лизиноприл 10 мг + Амлодипин 5 мг); Эксфорж (Валсартан 160 мг + Амлодипин 5–10 мг). Примерами комбинированных препаратов (АРА + диуретик) являются: Гизаар, Ланзап-плюс (Лозартан 50 мг + Гидрохлортиазид 12,5 мг); Лориста Н (Лозартан 50–100 мг + Гидрохлортиазид 12,5–25 мг); Ко-Диован (Валсартан 80–160 мг + Гидрохлортиазид 12,5–25 мг); Коапровель (Ирбесартан 150–300 мг + Гидрохлортиазид 12,5–25 мг); Микардисплюс (Телмисартан 40–80 мг + Гидрохлортиазид 12,5 мг) и др.

Большинство больных АГ 1-й и 2-й степени не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению. Комбинированная терапия низкими дозами препаратов не только повышает эффективность, но и увеличивает их переносимость, уменьшая частоту побочных эффектов на 80%. Назначение высокодозируемых ретардных препаратов с замедленным высвобождением компонентов создает удобства в приеме (одна таблетка, а не несколько), понижает стоимость курсового лечения и увеличивает приверженность больных к лечению.

В многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях достоверно доказано, что применение антигипертензивных препаратов позволяет контролировать АД в течение суток, тормозит процесс дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов. Постоянный прием препаратов и ежедневный контроль АД снижают риск возникновения тяжелых необратимых структурных изменений в органах-мишенях (сердце, головном мозге, сосудистой стенке, почках), эффективно снижают АД в ранние утренние часы, что значительно предупреждает риск развития таких осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда и риск внезапной смерти. Снижение усредненных показателей систолического АД на 10–12 мм рт. ст. и диастолического АД — на 5 мм рт. ст. сопровождается достоверно значимым уменьшением частоты возникновений инсульта на 42% и ИБС на 17%. Правильно подобранная терапия антигипертензивными средствами позволяет отсрочить инвалидизацию больных, снизить на 13% общую смертность, на 20% — смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, на 32% — от сосудистых осложнений, в т.ч. на 30% — от инсульта.