Левотироксин в клинической практике

Голицына Татьяна Юрьевна
Эндокринолог, диетолог сети центров репродукции и генетики "Нова Клиник"

Функции гормонов ЩЖ

Под действием тиреотропного гормона (ТТГ) в крови повышается уровень тироксина (Т4). Т4 в дальнейшем дейодируется и превращается в трийодтиронин (Т3), с помощью которого, в частности, осуществляется:

• диффузия;
• связывание с рецепторами белков в клеточном ядре, последующая активация или подавление транскрипции ДНК ("считывание" генетической информации) и дальнейшее изменение числа образующихся белков, что влияет на метаболизм в органах и тканях организма.

Тиреоидные гормоны способны положительно повлиять на потребление кислорода тканями и скорость метаболизма белков, жиров и углеводов.

Таким образом, гормоны ЩЖ оказывают сильное воздействие на все органы и системы, в частности:

• способствуя развитию и функционированию ЦНС;
• оказывая положительное инотропное (сила сокращения сердца) и хронотропное (частота ритмических сокращений сердца) действие на миокард (мышцу сердца), повышая его потребность в кислороде.

Дефицит тиреоидных гормонов провоцирует патологические изменения во всем организме, чем и обусловлено многообразие симптомов заболевания. 

Основные изменения происходят на клеточном уровне:

• клетка потребляет меньше кислорода;
• снижается активность окислительного фосфорилирования и синтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), вследствие чего клетка испытывает недостаток энергии;
• сокращается синтез ферментов;
• происходит подавление обменных процессов внутри клетки.

Виды гипотиреоза

Первичный гипотиреоз

Первичный гипотиреоз диагностируется в 9 из 10 случаев и характеризуется недостаточной выработкой гормонов щитовидной железой вследствие ее поражения. Может проявляться гипотиреозом:

• манифестным (увеличением концентрации ТТГ с одновременным снижением свободного тироксина до показателей ниже установленных лабораторных границ нормы для здоровых людей данного региона);
• субклиническим (увеличением концентрации ТТГ на фоне нормальных показателей свободного тироксина).
• Чаще всего патология развивается вследствие: 
• хронического аутоиммунного тиреоидита;
• тиреоидэктомии;
• терапии радиоактивным йодом (I131);
• лекарственно-индуцированных тиреоидитов (в частности, амиодарон-индуцированного тиреоидита, на фоне приема лития карбоната).

После удаления щитовидной железы гипотиреоз необратим.

Если диагностирован деструктивный тиреоидит, есть вероятность развития транзиторного гипотиреоза, самолимитирующегося по мере течения болезни.

Вторичный гипотиреоз

Вторичный гипотиреоз характеризуется дефицитом ТТГ, стимулирующего продукцию тиреоидных гормонов ЩЖ, вследствие нарушения функции центральных эндокринных желез, расположенных в головном мозге — в гипофизе и гипоталамусе.

Среди взрослых обоих полов патология встречается крайне редко.

Диагностика

Однако диагностика гипотиреоза затруднена по причине неспецифичности основных жалоб, которые могут наблюдаться и при других хронических заболеваниях. В частности, пациенты обычно сообщают о том, что:

• они стали испытывать повышенную слабость и быстро утомляться, их клонит в сон;
• кожа стала сухой;
• начали выпадать волосы;
• речь стала замедленной;
• голос стал хриплым;
• появилась отечность лица, пальцев рук и ног;
• стали мучить запоры;
• ухудшилась память, стало труднее сконцентрироваться;
• стали мерзнуть и плохо переносить низкие температуры;
• настроение стало подавленным, появилась апатия;
• увеличился вес и т.д.

Выраженность признаков заболевания зачастую не соотносится с тяжестью патологии (степенью дефицита гормонов ЩЖ).

Довольно часто преобладают признаки нарушения деятельности какой-либо одной системы организма, поэтому врач диагностирует "заболевания-маски":

• "кардиологические": артериальную гипертензию (повышение цифр АД), диастолическую гипертензию (повышение показателей "нижнего" давления при нормальном "верхнем"), дислипидемию (нарушение соотношения жиров в крови), гидроперикард (жидкость в сердечной сумке);
• "гастроэнтерологические": желчнокаменную болезнь, хронический гепатит ("желтуха" в сочетании с повышением уровня печеночных ферментов), хронические запоры;
• "ревматологические": полиартрит (воспалительное поражение нескольких суставов), полисиновиит и прогрессирующий остеоартроз (дегенеративную болезнь суставов);
• "дерматологические": алопецию (облысение), онихолизис (хрупкость и ломкость ногтей), гиперкератоз (чрезмерное утолщение верхнего слоя эпидермиса);
• "психиатрические": депрессию, деменцию (снижение мыслительных способностей);
• "гинекологические": нарушение менструального цикла, в том числе аномальные маточные кровотечения, бесплодие.

Современные подходы к лечению: использование левотироксина натрия

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава и Российской ассоциации эндокринологов, лечение гипотиреоза (вне зависимости от причин, лежащих в его основе) предполагает ЗГТ с использованием экзогенного (имеющего внешнее происхождение) тироксина. Дозировка подбирается в индивидуальном порядке и должна обеспечить:

• оптимальную физиологическую концентрацию ТТГ, а также свободного Т4 и Т3;
• полное исчезновение или уменьшение симптомов заболевания.

Препаратом выбора при проведении ЗГТ является левотироксин натрия – синтетическая форма тироксина, который продуцируется ЩЖ человека.

Важно! Лечение осуществляется врачом-эндокринологом!

Левотироксин натрия биохимически и физиологически идентичен натуральному тироксину (Т4), синтезируемому щитовидной железой человека, при этом:

• имеет длительный опыт применения;
• обладает высокой биодоступностью (то есть, до места действия в организме добирается большое количество действующего вещества);
• безопасен;
• прост в применении.

Прием препарата рекомендуется в том случае, если:

• концентрация тиреотропного гормона превышает 10мЕд/л;
• уровень тиреотропного гормона по результатам как минимум 2 исследований находился в интервале от 4 до 10 мЕд/л.

Пациентам в возрасте 55 и более лет и при имеющейся сердечно-сосудистой патологии ЗГТ проводится, если препарат хорошо переносится и не провоцирует декомпенсацию патологии.

Необходимо иметь в виду, что введение экзогенных тиреоидных гормонов пациентам, у которых снижение функции ЩЗ не выявлено, влечет за собой увеличение концентрации тироксина, вследствие чего подавляется выработка эндогенных (собственных) гормонов. 

Препарат принимают утром на голодный желудок. Употребление пищи после этого рекомендовано не ранее чем через полчаса, оптимально — через час.

Если пациенту требуется утром принимать препараты, которые оказывают воздействие на всасывание левотироксина натрия и могут в значительной степени влиять на концентрацию ТТГ (например, гидроксид алюминия, пероральный семаглутид или сульфат железа), рекомендуется соблюдать минимальный интервал около 4 часов.

Согласно результатам проведенных исследований, прием левотироксина перед сном (в отличие от приема в утренние часы) в большей степени влияет на снижение концентрации ТТГ и увеличение концентрации свободных Т3 и Т4. При этом данное изменение не сказалось на качестве жизни человека и уровне липидов в крови. Можно рекомендовать прием лекарства также в течение дня (спустя 4 часа после того, как был принят другой препарат утром), но с соблюдением 30-60-минутного интервала до еды!

Если пациенту назначены препараты, оказывающие воздействие на синтез или обмен транспортных белков (например, эстрогенов, андрогенов, сертрала, тамоксифена), следует дополнительно оценить концентрацию ТТГ и при необходимости скорректировать дозу.

Отдельно нужно уточнить, что в том случае, если использовались трансдермальные (чрескожные) формы андрогенов и эстрогенов, заметного воздействия на концентрацию тиреотропного гормона отмечено не было. Обусловлено это тем, что действующее вещество не проходит через печень.

Пациентам с первичным манифестным гипотиреозом, находящимся в молодом или среднем возрасте, если у них не выявлены сопутствующие патологии сердечно-сосудистой системы (допустим, ИБС), препарат рекомендуется назначать с полной заместительной дозы (рассчитывается на массу тела), понемногу повышая ее до тех пор, пока не будет достигнута целевая концентрация тиреотропного гормона.

Если пациентам 65 лет и более (особенно при наличии ИБС, аритмий и других заболеваний, в том числе нераспознанной сердечной патологии), стоит начинать лечение с небольшой дозировки, понемногу повышая ее, контролируя концентрацию ТТГ. Обусловлена подобная тактика тем, что развитие тиреотоксикоза (избытка тиреоидных гормонов) у них сопряжено с ускоренным обменом веществ, повышенной потребностью миокарда в кислороде, что создает большой риск развития ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма, а также костных переломов. 

Наличие артериальной гипертензии не является противопоказанием к приему полной заместительной дозы Т4.

Супрессивная терапия после удаления ЩЖ при раке требует больших доз ЛП.

Гипотиреоз и беременность женщины

Манифестный гипотиреоз в периоде гестации может негативно влиять на состояние матери и плода. Поэтому, если диагноз поставлен во время беременности, сразу же назначается полная заместительная доза препарата.

Если гипотиреоз был диагностирован до беременности и женщина уже принимает препарат, нужно иметь в виду, что потребность организма в гормонах ЩЖ увеличивается примерно к 4-6 неделе гестации. В связи с этим дозировка должна быть увеличена на 20-30%. Важно на всем протяжении беременности поддерживать уровень ТТГ в низконормальном диапазоне, а уровень свободного тироксина — в высоконормальном.

После рождения ребенка потребность в приеме препарата сразу же уменьшается, в связи с чем рекомендуется сократить дозировку до исходной (то есть той, которая была подобрана до наступления беременности). Оценить концентрацию ТТГ в крови следует спустя 6 недель после родов.

При этом необходимо принимать во внимание, что при аутоиммунном тиреоидите женщине может потребоваться большая дозировка, чем та, которая была рекомендована до беременности. Это обусловлено прогрессированием патологического процесса после рождения ребенка.

Если женщине диагностирован субклинический гипотиреоз, лечение необходимо в следующих случаях:

• на этапе подготовки к беременности;
• в периоде гестации;
• при повышении концентрации тиреотропного гормона в крови до показателей свыше 10 мЕД/л.

Во всех иных случаях необходимость лечения лечащий врач определяет в индивидуальном порядке.

В аптеках представлены препараты левотироксина натрия отечественных и зарубежных производителей, которые не всегда взаимозаменяемы (недостаточно биоэквивалентны), поскольку имеют разные технологии изготовления и состав вспомогательных веществ. Соответственно, имеются различия в биодоступности.

При смене препарата рекомендуется дополнительно контролировать концентрацию тиреотропного гормона в крови.

В составе некоторых левотироксинов (Эутирокс, L-Тироксин, Акри, L-Тироксин Озон) в качестве вспомогательного вещества используется молочный сахар. Это важно учитывать, поскольку у многих россиян имеется непереносимость лактозы, что негативно влияет на стабильность действующего вещества.

Лактоза отсутствует в таких препаратах, как "L-Тироксин Берлин-Хеми" (используется кальция гидрофосфата дигидрат) и "L-Тироксин Гексал" (используется маннитол).

В ряде препаратов (допустим, в "Баготироксе") дополнительно к другим вспомогательным веществам содержатся красители, что может повлечь за собой снижение переносимости средства пациентами.

Поскольку терапевтический диапазон дозы (то есть интервал от безопасной до токсичной) левотироксина натрия невелик, крайне важное значение приобретает правильный подбор дозы квалифицированным специалистом, который принимает во внимание целый ряд факторов (вес и возраст пациента, причины дефицита гормонов ЩЖ и другие).

В заключение хотелось бы еще раз отметить, что монотерапия L-тироксином остается терапией первого ряда и чаще всего применяется пожизненно для пациентов со сниженной функцией ЩЖ (при гипотиреозе).