Недостаток фолатов ведет к аномалиям

Именно поэтому следует уделять большое внимание обеспечению организма будущей матери необходимыми витаминами и минералами, которые способствуют нормальному течению беременности и развитию плода[1].

Одной из главных причин развития дефектов нервной трубки (ДНТ) считается дефицит фолатов. Существует хорошо прослеживаемая зависимость частоты пороков нервной трубки у плода от уровня фолатов в эритроцитах крови беременной женщины.

Известно, что минимальная достаточная концентрация фолатов в эритроцитах крови для рождения здорового ребенка составляет 906 нмоль/л и встречается в популяции всего в 13% случаев. Другими словами, у большинства женщин репродуктивного возраста наблюдается их дефицит, с которым они и подходят к моменту беременности.

Недостаток фолатов во время беременности негативно влияет как на развитие будущего ребенка, так и на течение беременности. В числе осложнений в первом случае может быть не только нарушение развития нервной трубки, но и аномалии мочеполового тракта, пороки развития сердца, деформации челюстно–лицевой области, пороки развития конечностей. Для беременной женщины дефицит фолатов чреват невынашиванием беременности, плацентарной недостаточностью и задержкой роста плода, преэклампсией, отслойкой плаценты и гибелью плода. Частота осложнений беременности коррелирует со степенью повышения уровня гомоцистеина.

Фолаты не синтезируются в организме и поступают к нам с пищевыми продуктами. Поэтому первичная профилактика дефектов нервной трубки и других фолат-чувствительных аномалий плода состоит в обогащении фолатами пищевых продуктов. Около 15 лет назад в докладе Агентства общественного здравоохранения Канады было показано, что добавление фолатов к пищевым продуктам позволяет на 53% снизить частоту такой аномалии, как Spinabifida[2], на 38% — анэнцефалии, на 31% — энцефалоцеле.

В настоящее время во многих странах для восполнения дефицита фолатов проводятся программы фортификации наиболее часто употребляемых продуктов питания (хлеб, мука, макаронные изделия) фолиевой кислотой. Использование этого резерва позволяет уменьшить риск развития дефектов нервной трубки у плода.

В нашей стране фортификация продуктов фолиевой кислотой не проводится. Что касается вторичной профилактики ДНТ и фолиевого дефицита, в приказе Минздрава России от 01.11.12 №572н дано указание о том, что при нормально протекающей беременности нужно принимать фолиевую кислоту в ежедневной дозе 400 мкг на протяжении первого триместра беременности. На сегодняшний день данная рекомендация несколько устарела. Профилактику дефектов нервной трубки необходимо начинать задолго до наступления беременности, еще на этапе преконцепции.

Обзор тринадцати исследований показал обратную зависимость между уменьшением риска ДНТ и увеличением ежедневной дозы фолиевой кислоты. При употреблении 400 мкг (0,4 мг) снижение количества ДНТ происходило на 36%, 1 мг — на 57%, а при употреблении 5 мг в сутки — на 85%!

Закономерно возникает вопрос: какая доза наиболее приемлема, учитывая существенное повышение профилактического действия фолиевой кислоты с увеличением ее дозы? Здесь необходимо разобраться.

Можно назвать несколько оснований для использования более высоких доз фолиевой кислоты. При использовании дозы 400 мкг в сутки (в составе препаратов, содержащих фолиевую кислоту) или 800 мкг в сутки (в составе поливитаминных препаратов) не всегда достигается необходимая концентрация 906 нмоль/л. Примерно 50% женщин обычно не планируют беременность и не принимают фолиевую кислоту на этапе предгравидарной подготовки (подготовки к беременности). Кроме того, окно возможностей для предотвращения ДНТ может быть кратким, а высокая доза фолиевой кислоты может быть более эффективной в достижении концентрации желаемого диапазона.

И наконец, более высокие суточные дозы ФК могут потребоваться для максимальной защиты плода в группах высокого риска. К примеру, ежедневное потребление 5 мг фолиевой кислоты, по данным исследования, было ассоциировано с 31% снижением риска преждевременных родов, 60% снижением риска низкого веса новорожденных детей, 66% снижением риска небольшого веса новорожденных для гестационного возраста.

Не будет лишним подчеркнуть и важность времени начала применения фолиевой кислоты. Адекватное насыщение организма фолатами при ежедневном применении не менее 400 мкг происходит в течение 8–12 недель, а 800 мкг фолатов — за 4 недели.

Для предотвращения дефектов нервной трубки, низкой массы тела новорожденного начинать прием ФК однозначно необходимо задолго до наступления беременности, на этапе преконцепции. А для таких заболеваний, как преэклампсия и некоторых других, раннее начало приема ФК не столь важно, и значительный эффект может быть достигнут и во втором триместре.

Большинство профессиональных международных сообществ рекомендует выделять группы низкого, среднего и высокого риска ДНТ и других фолат–чувствительных аномалий плода среди беременных женщин и женщин репродуктивного возраста[3]. Рекомендации по приему фолатов в каждой группе имеют свои особенности.

К категории низкого риска относятся женщины и их мужчины-партнеры без личной или семейной истории рисков для чувствительных к фолиевой кислоте врожденных дефектов. Женщинам репродуктивного возраста, не использующим контрацепцию, достаточно 400 мкг фолиевой кислоты в сутки, причем в постоянном режиме, поскольку в любой момент они могут забеременеть. Женщинам, планирующим беременность, тоже показана ежедневная доза 400 мкг — за 6 месяцев до зачатия, в течение всей беременности и 4–6 недель после родов. Если прием фолатов начинается позже, за 2–3 месяца до зачатия, тогда дозу фолиевой кислоты следует увеличить до 800 мкг. А после первого триместра ее можно оставить или уменьшить до 400 мкг на протяжении оставшегося срока беременности и 4–6 недель после родов.

В категорию с повышенным (средним) риском входят женщины и их мужчины–партнеры с личной или семейной историей других фолат–чувствительных врожденных аномалий (аномалии сердца, конечности, неба, мочевыводящих путей), а также с семейной историей ДНТ (второй–третьей степени родства). В таких случаях суточная доза увеличивается до 1 мг, прием осуществляется за 2–3 месяца до зачатия и в течение первого триместра. Далее курс может быть уменьшен до стандартных 400 мкг до конца беременности и на протяжении 4–6 недель послеродового периода.

И наконец, к категории высокого риска относятся женщины и их мужчины-партнеры с персональной историей дефектов нервной трубки или семейной историей ДНТ (первой степени родства). Также в эту группу входят женщины с определенными медицинскими состояниями, требующими приема препаратов, которые препятствуют всасыванию фолиевой кислоты или, наоборот, ускоряют ее разрушение (например, прием антиэпилептических средств или ингибиторов фолатов). Высокому риску подвержены также женщины, имеющие сопутствующие заболевания (ожирение, мальабсорбцию, предгестационный плохо контролируемый сахарный диабет). Учитывается и образ жизни. Высокий риск ДНТ и других аномалий плода — у женщин, не принимавших фолиевую кислоту в период преконцепции, у женщин, принимавших комбинированные оральные контрацептивы перед наступлением беременности, а также у курящих и употребляющих алкоголь.

В случае высокого риска дефектов нервной трубки плода Общество акушеров-гинекологов (США) и Международная федерация акушеров–гинекологов рекомендуют 4 мг фолиевой кислоты в стуки. Но все же большинство экспертов, а также ВОЗ рекомендуют прием повышенной дозы фолиевой кислоты — 5 мг в сутки. Принимать нужно не менее 3 месяцев до зачатия и до 12 недель беременности. Далее доза уменьшается до 400 мкг — 1 мг до конца беременности и в течение 4–6 недель после родов.

Основные положения по приему фолатов беременными женщинами и женщинами репродуктивного возраста сводятся к следующему. Для всех женщин, планирующих беременность, обязателен прием фолатов в дозе 400–800 мкг не менее чем за три месяца до беременности и на протяжении первого триместра. В группах высокого риска ДНТ доза фолатов должна составлять 5 мг в сутки. Не рекомендуется длительный прием высоких доз фолиевой кислоты. И не следует назначать высокие дозы фолатов женщинам из группы среднего и низкого риска.

Существуют опасения со стороны некоторых врачей в отношении безопасности приема фолатов, в особенности высоких доз. Последние данные трех метаанализов свидетельствуют о том, что прием фолиевой кислоты не имеет связи с колоректальным раком и другими видами рака. Более того, фолиевая кислота оказывает защитную роль в развитии некоторых видов рака: ротоглотки, пищевода, желудка, поджелудочной железы, легких, шейки матки, яичников, молочной железы.

Есть публикации, в которых говорится о том, что дефицит фолиевой кислоты усиливает канцерогенез, т.е. желательно, чтобы этого дефицита не было. Но, с другой стороны, добавка фолиевой кислоты усиливает прогрессирование уже существующей опухоли. Однако это было показано на когорте пожилых пациентов и тех, кто проживает в странах, где проводится фортификация фолатами пищевых продуктов, т.е. идет длительный и неконтролируемый прием фолиевой кислоты.

В нашей стране беременные женщины принимают фолиевую кислоту, в т.ч. в высокой дозе, в ограниченный период времени. И никакого отрицательного влияния на них такой режим приема фолатов оказать не может.
-----
[1] Подготовлено на основе выступления проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФГАОУ ВО РУДН, д.м.н. Галины Дикке на XVIII Всероссийском научно–образовательном форуме "Мать и дитя".
[2] Spinabifida — порок развития позвоночника, который может сопровождаться патологией развития спинного мозга.
[3] Риск ДНТ и других аномалий определяется и для женщин, и для мужчин — их партнеров, но добавки фолиевой кислоты принимает только женщина.