НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) — группа негормональных препаратов, оказывающих противовоспалительное действие. А поскольку воспаление сопровождается болью, отеком, жаром, краснотой и нарушением функций органов или тканей, то данная группа препаратов оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгетическое действие.

Котлярова Анна
Доцент курса фармации ФДПО кафедры фармакологии с курсом фармации ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, канд. биол. наук

Кратко об одном из ярких представителей НПВС — МНН нимесулид, его фармакологическом действии, эффектах и особенностях применения.

Нимесулид является относительно селективным представителем класса сульфонамидов.

Механизм действия нимесулида заключается в ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), главным образом ЦОГ-2 и снижении биосинтеза медиаторов воспаления (простагландин Е2,и др.). Простагландины — биологически активные вещества, управляющие самыми разными процессами в организме. В числе прочего, они запускают воспалительную реакцию. Поэтому если снизить активность циклооксигеназы, то будет меньше вырабатываться простагландинов и уменьшится воспаление, а также боль и отек тканей.

Известно несколько изоферментов ЦОГ: ЦОГ–1, ЦОГ–2, ЦОГ–3.

Первый — это базовая циклооксигеназа, постоянно образуемая в организме, отвечает за синтез таких простагландинов, которые необходимы организму для физиологических процессов (для выработки защитной слизи клетками желудка).
Второй — функционирует преимущественно в очаге воспаления или месте повреждения, способствует увеличению содержания простагландинов в три раза по сравнению с нормой.
Третий — принимает участие в терморегуляции.

Для фармакотерапии воспаления рационально ингибировать ЦОГ–2 и не оказывать влияния на ЦОГ–1. Нимесулид как раз является представителем преимущественно селективных НПВС, т.е. действует главным образом на ЦОГ–2. Наиболее селективные к ЦОГ–2 НПВС являются, конечно, коксибы (целекоксиб, эторикоксиб). Но этот ЛП реже большинства НПВС (неселективные ингибиторы ЦОГ) вызывает язвы ЖКТ и желудочно–кишечные кровотечения.

Нимесулид, как и другие НПВС, оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгетическое действие.

Противовоспалительное действие нимесулида основано науменьшении биосинтезапростагландинов,подавлении фазы воспаления, уменьшении пролиферации соединительной ткани. Кроме того, препятствует разрушению хрящевой ткани, предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена, за счет угнетения синтеза интерлейкина–6, урокиназы и металлопротеаз.

Анальгетическое действие нимесулида развивается за счет снижения синтеза простагландинов и простациклина. Оба этих фактора потенцируют болевое действие интерлейкина–1, гистамина, серотонина, брадикинина и других медиаторов боли. Кроме того, ограничение экссудации ослабляет сдавление болевых окончаний в воспаленных тканях, уменьшает поступления болевых импульсов в ЦНС и ослабляет ощущения боли.

Жаропонижающее действие нимесулида реализуется опять же благодаря ингибированию ЦОГ–2 и уменьшению синтеза простагландина Е2, играющего ключевую роль при лихорадке. Лихорадка — защитная реакция на инфекцию, воспаление, злокачественную опухоль. При лихорадке в центре терморегуляции гипоталамуса активируется ЦОГ–2 и повышается продукция простагландина Е2. Стоит отметить, что НПВС, и нимесулид в том числе, нормализуют температуру тела при лихорадке, но не снижают нормальную температуру (гипотермию вызывают, например, седативные антипсихотические средства).

В настоящее время зарегистрировано 65 торговых наименований ЛП, содержащих нимесулид. Среди лекарственных форм преобладают твердые лекарственные формы для приема внутрь: таблетки, таблетки диспергируемые, таблетки шипучие, гранулы и суспензии, но имеются и лекарственные формы для наружного применения — гель и спрей. Наиболее известны ТН, содержащие нимесулид: Нимесил, Найз, Нимесулид, Немулекс, Нимулид, Апонил, Нимика, Найсулид, Пролид, Сулайдин и др.

Назначается внутрь и наружно в качестве симптоматической терапии. Рекомендованная доза для приема внутрь — 100 мг/2 раза в день после еды. Курс терапии не должен превышать 15 суток.

Гель, содержащий нимесулид, способствует снижению или исчезновению боли в месте нанесения (боль в суставах, их скованность и припухлость).

Нимесулид хорошо всасывается из пищеварительного тракта, 95–99% молекул лекарственного вещества (ЛВ) находится в плазме в связанной с альбуминами форме. Он хорошо проникает в очаг воспаления, особенно при ацидозе в микроокружении воспаленной ткани и повышенной проницаемости капилляров. Комплексы ЛВ с альбуминами проходят через расширенные щели между эндотелиальными клетками. При артрите в синовиальной жидкости возрастает содержание альбуминов, что увеличивает фиксацию. Нимесулид подвергается метаболизму в печени. При окислении образуется активный метаболит — гидроксинимесулид, который выводятся с мочой и желчью. Возраст и состояния почек существенно не влияют на фармакокинетику нимесулида. Поэтому он считается относительно безопасным ЛВ из группы НПВС.

Показания к применению Нимесулида:

Острая боль средней интенсивности (при травмах, в т.ч. спортивных, растяжениях или вывихах, ушибах костей и суставов, боли в спине и/или пояснице, зубной и головной);
Острые ревматические заболевания;
Хронические ревматические заболевания, например, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз;
Поражение суставов при неревматических заболеваниях (подагра, псевдоподагра, артрит) и другие состояния, сопровождающиеся воспалением, например, связок, сухожилий и т.д.;
Боль в предоперационном периоде и послеоперационном.

При терапии НПВС вопросы безопасности чрезвычайно актуальны, тем более что поражение суставов и боль в спине — патология, с которой пациенты чаще всего посещают медучреждение. Поэтому при консультировании таких пациентов стоит обратить внимание на основные побочные эффекты.

Наиболее известные побочные эффекты нимесулида: диарея, тошнота и рвота. Менее характерно для него повреждение ЖКТ, снижение аппетита, изжога и очень редко — эпигастральная боль.

По ульцерогенному действию нимесулид считается наиболее безопасным средством по сравнению с неселективными НПВС. Он реже, чем большинство неселективных НПВС, вызывает эрозии и язвы ЖКТ. Ульцерогенный эффект обусловлен двумя независимыми механизмами: местным повреждением слизистой оболочки желудка и системным истощением цитопротективных простагландинов. Для уменьшения указанного эффекта нимесулид рационально применять вместе с ингибиторами протонного насоса (омепразол,эзомепразол и др.). Обычно с этой целью рекомендуют омепразол, 20 мг.

Опасность представляет массивное желудочное кровотечение, что является жизнеугрожающим состоянием. Небольшие хронические потери приводят к развитию анемии.

Нимесулид не повышает или незначительно увеличивает риск артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и инфаркта миокарда у людей без клинически выраженной патологии ССС, но при этих болезнях, а также сахарном диабете может дестабилизировать состояние. Кроме того, ослабляет гипотензивное действие β–адреноблокаторов, иАПФ, блокаторов АТ1–рецепторов, мочегонных средств, но не влияет на гипотензивный эффект блокаторов кальциевых каналов. Это нужно учитывать при совместном назначении нимесулида с данными группами ЛП.

Редко вызывает бронхоспазм неаллергической этиологии и считается наиболее безопасным представителем НПВС по данному побочному эффекту.

Важно! Нимесулид обладает гепатотоксичностью, хотя редко вызывает острый гепатит и печеночную недостаточность. Он ухудшает микроциркуляцию в печени, разобщает окислительное фосфорилирование. При энтеропатии в печень поступают бактериальные токсины и цитокины. Из–за данного побочного эффекта ЛВ некоторое время было запрещено к применению в нескольких странах, но после внесения в 2004 г. в инструкцию ограничений к применению ЛВ, а также его максимальной суточной дозы, фармакотерапия нимесулидом стала относительно безопасной и эффективной. Но риск гепатотоксичности имеется, поэтому необходимо строго следовать инструкции и не превышать максимально допустимые дозы и курс лечения.

Нимесулид противопоказан при серьезных хронических заболеваниях, о чем необходимо внимательно прочитать в инструкции и о чем обязательно должен сказать врач

Кроме того, абсолютным противопоказанием является беременность, период грудного вскармливания и детский возраст до 12 лет. Даже при планировании беременности стоит отказаться от приема ЛП из–за негативного влияния на фертильность.

Таким образом, нимесулид оказывает более мягкое воздействие на слизистую оболочку ЖКТ и превосходит или, по крайней мере, сравним по эффективности с другими НПВП, но лучше переносится и имеет меньший потенциал побочных реакций. Общий клинический опыт применения указывает на особые перспективы применения, в сравнении с неселективными НПВС, у лиц с наличием почечных заболеваний, артериальной гипертензии или застойной сердечной недостаточности. Кроме того, в последние годы появилось множество исследований, посвященных применению нимесулида в качестве противоопухолевой терапии, где он продемонстрировал новые важные терапевтические преимущества в качестве противоракового средства, включая снижение пролиферации клеток и индукцию апоптоза. Но для подтверждения данного эффекта необходимы дальнейшие КИ.

Котлярова Анна