Новое в терапии заболевания, связанного с генной мутацией

Почти три четверти редких наследственных болезней проявляется сразу после рождения и влечет тяжелые последствия вплоть до гибели новорожденных в первый год жизни, приводит данные Европейский союз организаций больных редкими заболеваниями (EURORDIS).

Внедрение новых технологий в медицине позволяет теперь не только выявлять тяжелые заболевания на ранней стадии развития, но и использовать высокоэффективные методы лечения недугов, от которых раньше пациенты неизбежно погибали. Несмотря на столь очевидные успехи, многие из этих заболеваний остаются неизлечимыми.

Спинально–мышечная атрофия

Самым часто встречающимся из редких генетических заболеваний врачи называют спинальную мышечную атрофию (СМА), связанную с мутациями в гене SMN1. Из–за дефектного гена в организме нарушается выработка белка SMN — протеина выживаемости мотонейронов, без которых клетки спинного мозга, отвечающие за координацию движений и мышечный тонус, отмирают, сигнал в мышцы ног, спины и отчасти рук не поступает, мышцы постепенно атрофируются.

Болезнь может проявляться с первых месяцев жизни или в более позднем возрасте, причем, чтобы она выявилась, носителями мутации в этом гене должны быть оба родителя. При наличии дефектного гена SMN1 у обоих родителей вероятность рождения больного ребенка составляет 25%, а частота новых случаев СМА за год составляет 8,5–10,3 случаев на 100 тыс. родившихся живыми детей. В примерно половине случаев ребенок будет носителем СМА, но сам не заболеет.

"Многочисленные исследования показывают, что СМА может рассматриваться как мультисистемное расстройство с участием нервно–мышечного соединения, желудочно–кишечного тракта, сердечно–сосудистой системы, легких и печени. Она ассоциирована с развитием осложнений со стороны ЦНС и в периферических органах и тканях. Ввиду этого, ключевым в ее лечении является междисциплинарный подход, — считает Дина Айзатулина, гл. внештатный детский невролог Минздрава Республики Татарстан, врач–невролог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ГАУЗ МКБ МЗ РТ (г. Казань). — Важно осуществлять постоянный мониторинг различных аспектов, участвующих в прогрессировании заболевания, а также оказывать профилактическую помощь в тех случаях, когда это возможно. Речь идет о питании, двигательных функциях, респираторных функциях, здоровье костей, других органов".

Одним из ключевых моментов при ведении пациентов со СМА является патогенетическое лечение, направленное на увеличение продукции белка SMN, выживаемости мотонейронов и предотвращение их гибели. Постепенное увеличение мышечной силы будет способствовать улучшению возможностей для моторного развития и приобретения новых навыков.

Препараты выбора

Еще недавно можно было говорить лишь о симптоматическом и поддерживающем лечении СМА. К счастью, в последние годы ситуация изменилась, и в России уже зарегистрированы три генно–заместительных препарата для патогенетической терапии этого опасного недуга: Спинраза (МНН Нусинерсен), Золгенсма (Онасемноген абепарвовек) и Эврисди (Рисдиплам). Последний сравнительно недавно появился в лекарственном обращении на территории нашей страны. Более двух сотен российских пациентов получают необходимое лечение, несмотря на их высокую цену.

Препараты имеют разные терапевтические подходы и способы приема, в зависимости от функционального статуса пациента. В случае Золгенсмы больному требуется однократная внутримышечная инфузия, Спинраза вводится интратекально несколько раз в год (первые 3 дозы с интервалом в 14 дней, 4-я доза через 35 дней после последнего введения, затем поддерживающие дозы каждые 4 месяца). Рисдиплам же отличается пероральным приемом, в чем, помимо прочего, заключается его важное преимущество.

В отличие от генно–заместительных препаратов, воздействующих на ген SMN1, Рисдиплам разработан для того, чтобы изменить прогрессирующее течение СМА путем воздействия на ген SMN2, а его ежедневное введение обеспечивает стабильную экспрессию белка SMN. Максимально рекомендуемая доза препарата составляет 5 мг 1 раз в сутки, максимальный объем дозы — 6,6 мл.

Эффективность и безопасность лекпрепарата в широкой популяции больных доказана рядом исследований, отражающих фенотипы пациентов из реальной клинической практики.

"Согласно данным исследований по непрямому сравнению Рисдиплама с другими препаратами для лечения СМА, у пациентов в возрасте от 2-х до 60 лет наблюдалась стабилизация двигательной функции через 24 месяца после начала терапии. Младенцы в возрасте до 2-х лет, ранее получавшие Спинразу и Золгенсму, сохранили или приобрели способность сидеть без поддержки спустя 24 месяца лечения. Терапия Рисдипламом показала устойчивое, более чем 2-кратное увеличение медианы уровня белка SMN по сравнению с уровнем на этапе включения, независимо от предшествующей терапии Спинразой и Золгенсмой", — говорит Жужуна Цоцонава, гл. внештатный детский специалист–невролог Минздрава Астраханской области и Южного ФО, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом последипломного образования Астраханского ГМУ, и отмечает (что крайне важно) 93%-ную выживаемость пациентов после этих месяцев приема препарата.

Учитывая мульсистемность СМА, в схемы лечения, по мнению специалистов, все активнее должны внедряться междисциплинарные подходы, адаптированные в соответствии с потребностями пациента. За координацию такого лечения обычно отвечает лечащий врач, чаще всего невролог. В лечении пациента могут участвовать также пульмонолог, логопед, психолог, терапевт, физиотерапевт, консультирующий врач–ортопед, врач–эрготерапевт, диетолог, специалист по нейромышечным заболеваниям, гастроэнтеролог, консультирующий врач–невролог, врач скорой помощи. При этом очень важно обеспечить своевременное информирование родителей о совместном принятии решения по лечению пациентов и уникальной роли каждого вида терапии.

По материалам конференции "Трудный пациент в неврологии" (г. Казань)