Нужно ли отказываться от шанса на жизнь?

Нужно ли изменять назначенную врачом терапию, если состояние больного не предполагает такой необходимости, а текущее лечение действительно помогает? На первый взгляд, ответ на данный вопрос очевиден: нет.

И все же в этом году Лига пациентов приняла огромное количество звонков, связанных с подобными ситуациями. Речь идет о терапии таких серьезных болезней как онкозаболевания и диабет.

Сигналы звучат как гром среди ясного неба: препараты, которые человек принимал годами и благодаря которым обрел достаточно хорошее самочувствие, врачи больше выписывать не могут. Появилось новое правило.

Лекарство — только при дополнительном диагнозе?

На "горячей линии", увы, не ошибаются. В конце минувшего года вышел приказ Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 28.12.2023 №1309 о назначении отдельных лекпрепаратов пациентам с диабетом второго типа. К документу прилагаются параметры обеспечения взрослых больных ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера второго типа в столичных медорганизациях первичного звена. Среди этих критериев отмечено дополнительное условие: чтобы больному можно было прописать медикаменты данной группы, у него должен быть не только диабет, но и — одновременно с этим — хроническая болезнь почек! Причем даже не первой или второй, а уже третьей Б стадии.

"Жалобы на переключения лекарственной терапии продолжаются, и именно в связи с названным приказом. Однако этот документ противоречит сразу двум другим: клиническим рекомендациям по лечению диабета и постановлению Правительства №890, определяющему принципы льготного лекобеспечения, — прокомментировал специально для МА президент "Лиги защитников пациентов" Александр Саверский. — Больным необходимо лечение, независимо от того, есть ли у них другие сопутствующие заболевания. И никакие дополнительные диагнозы ни в указанном постановлении, ни в соответствующих клинических рекомендациях не значатся. Даже в рамках ЛЛО у пациента есть право на все необходимые для нормализации его состояния лекарства. И вдруг в Москве ему говорят: чтобы Вы получили вот этот препарат, у вас должен быть не только диабет, но и обязательно хроническая болезнь почек. К чему приведет такой подход?"

Выстоит ли система льготного лекобеспечения?

Любой юридический шаг может стать прецедентом, обращает внимание А.В. Саверский. И если недавний столичный опыт вдруг решат применять другие регионы — система льготного обеспечения пациентов лекарствами окажется полностью разрушена. Причем очень быстро.

Ведь обусловить право больного дополнительными диагнозами — значит перечеркнуть действующие положения ПП РФ №890. И фактически оставить тысячи и тысячи людей без необходимого лечения.

Глава Лиги обращался в московский Депздрав с просьбой отменить юридический акт, вошедший в коллизию с базовым документом льготного лекобеспечения. В ответном письме региональный орган здравоохранения сообщил, что тех пациентов, которые уже находятся на терапии ингибиторами НГЛТ-2, переводить на другие препараты не будут. "А тем, кто заболел недавно, лекарства, что, не нужны? — негодует Александр Саверский. — Не абсурден ли такой подход? Убежден, что приказ подлежит отмене".

Лекарство, проверенное годами применения, помогает пациенту находиться в достаточно хорошем состоянии, даже несмотря на диагноз "диабет". Замена хорошо зарекомендовавшего себя средства на другой препарат не всегда оказывается во благо. Нередко она ведет к побочным действиям и даже ухудшению здоровья. Иногда сильному.

Ситуации, подобные вышеописанной, стали происходить и с терапией онкозаболеваний. В Лиге пациентов рассказали о случае, когда больному было выписано только одно лекарство, при том, что это средство эффективно именно в сочетании с конкретным вторым препаратом.

Речь идет об одновременном приеме пембролизумаба и ленватиниба, которые указаны также в клинических рекомендациях. Ленватиниб пациенту консилиум прописывает, а вот пембролизумаб — уже нет. В резолюции консилиума отмечено: если вам будет хуже, то вернемся к вопросу о втором лекарственном средстве.

Еще у одной пациентки, с 2016 года болеющей раком легких, — продолжительная ремиссия, она успешно борется за жизнь с помощью подобранного препарата лорлатиниб. И вдруг ей говорят: нет, мы тебе дадим другой. Как можно перечеркивать результат восьми лет борьбы за жизнь? Зачем рисковать? Дочь этой пациентки приходила на недавний конгресс "Право на лекарство" (он состоялся 23 мая с.г.) и уже лично рассказывала эту историю.

Как видит ситуацию медицинское сообщество

В ходе подготовки к конгрессу "Лига защитников пациентов" провела на платформе "Врачи.РФ" анкетирование специалистов по теме немедицинских переключений в лекарственной терапии. На предложение пройти опрос откликнулись около 500 врачей.

94% респондентов подтвердили: да, с проблемой подобных переключений мы сталкивались. Самой популярной причиной решений о замене одного вида медикаментозного лечения на другой оказалось отсутствие нужных лекарств (80% ответов). Был отмечен и такой фактор как неофициальные рекомендации руководства (20% ответов).

Сведения о частоте переключений по результатам опроса варьируются:

• 46% респондентов-врачей сообщают, что подобные ситуации наличествуют у 10 и менее процентов пациентов (но от этого острота проблемы не снижается);
• 32% участников, почти каждый третий, сталкиваются с немедицинскими заменами лекарств в 10-30% случаев;
• еще 7% опрошенных специалистов отмечают, что препараты (вне показаний по здоровью) менялись у 50 и более процентов больных.

Остается предположить средний параметр: по всей видимости, с вынужденной немедицинской корректировкой медикаментозной терапии (например, из-за лекарственной дефектуры) знаком каждый пятый пациент.

При этом 61% респондентов-докторов отмечают осложнения и побочные действия при замене лекпрепаратов. Это чрезвычайно много, и даже если бы цифра оказалась меньше, в каждом случае речь идет о здоровье человека и его жизни.

Еще 20% врачей затруднились с ответом: они либо не смогли увидеть влияние новых видов фармакотерапии, либо опасаются говорить о нежелательных эффектах, считая, что возможности изменить ситуацию все равно не будет. В Росздравнадзор об осложнениях при смене лекарств сообщали лишь 10% опрошенных.

Таким образом, сегодня система фармаконадзора может видеть только "верхушку айсберга" и не располагать данными о реальном масштабе проблемы. И вновь, в который раз, встает вопрос: как же сделать механизм передачи данных о побочных действиях медикаментов максимально приемлемым для врача и аптеки, которая тоже является участницей этого процесса?

Что говорит закон об основах охраны здоровья

Заменяемые (или "пропускаемые") лекпрепараты зачастую есть в наличии на национальном фармрынке. Вопрос о цене при заменах также не играет особой роли, поскольку особого разброса в стоимости лекарств не наблюдается, отмечают в Лиге. А ведь в Законе "Об основах охраны здоровья граждан…" указано: у врачебной комиссии есть право переназначить фармакотерапию по жизненным показаниям либо по индивидуальной непереносимости.

Относится ли к таким ситуациям издание нового регионального документа? Тем более что отмеченные в приказе №1309 лекарства для терапии диабета как раз и предназначены для того, чтобы защитить почки, а также сердечно-сосудистую систему. Отказ от данных видов лечения может оставить больных фактически безоружными перед лицом грозных осложнений — кардиологических и нефрологических.

Вместо постскриптума: как не перечеркнуть право на здоровье?

А пока на жалобы пациентов продолжают приходить одни и те же ответы: если станет хуже — тогда поменяем… Однако осложнения на почки (или сердце) — это гораздо серьезнее, чем небольшая царапина. Справиться с ними очень и очень трудно. Хорошо, если в подобной ситуации человек останется жив.

Лига защитников пациентов выдвинула требование: запретить врачебным комиссиям замену препаратов без показаний по здоровью больного. Ведь на практике право на лекарство зачастую равняется праву на жизнь.

Источники:

Саверский Александр Владимирович, президент Общероссийской общественной организации "Лига защитников пациентов", юрист, специалист в области защиты прав пациентов