О возможностях обратимой контрацепции длительного действия

Нетрудно догадаться, что говорилось о методах гормональной контрацепции с позиций влияния на состояние органов и систем женского организма.

В 1673 г. гасконский дворянин Кийом Кондом наладил первое в истории мелкосерийное производство презервативов (чехол из овечьей кишки — «английский плащ», он же кондом). Но контрацепцию нельзя рассматривать только с позиции ее первоначального предназначения — предотвращения нежелательной беременности. Она, прежде всего, является фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Терапевтический и профилактический эффекты современной гормональной контрацепции, по сути, могут резко изменить структуру гинекологической заболеваемости в целом, так как прием гормональных контрацептивов снижает риск большинства гинекологических и общесоматических патологий.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Ведущий научный сотрудник НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, д.м.н. Е.А. Межевитинова познакомила участников конференции с современной пролонгированной контрацепцией, рассказав о так называемых рилизинг–системах, о возможностях обратимой контрацепции длительного действия.

— Наши российские женщины — особый контингент, которым пока не свойственно четко контролировать состояние своего здоровья. Только постоянное и правильное применение контрацепции — ключ к уменьшению случаев незапланированной беременности и сохранению женского репродуктивного здоровья.

Из истории контрацепции в России известно, что самым распространенным методом всегда была внутриматочная контрацепция. Ввели внутриматочную спираль (что само по себе достаточно эффективно) — и забыли, что предохраняемся.

В 2005 г. в Великобритании было издано руководство (в декабре 2013 г. дополнено и переиздано), где описаны методы длительной контрацепции. К ним относятся внутриматочные контрацептивы, внутриматочные гормональные системы (в России — Мирена), инъекционная контрацепция Депо-Провера — 1 раз в три месяца (нечасто используемая) и импланты — новый, многообещающий метод контрацепции. В некоторых руководствах описано «влагалищное кольцо» — также обратимая контрацепция длительного действия.

У всех этих методов есть свои положительные и отрицательные моменты. Внутриматочные спирали (ВМС) — высокоэффективны, экономически выгодны и доступны. Они не относятся к гормональным методам контрацепции, не оказывают метаболического влияния, и многие женщины, которым противопоказаны гормональные методы, могут использовать ВМС. Но не могу не отметить, что встречаются побочные эффекты, например, воспалительные заболевания органов малого таза.

Внутриматочная гормональная система Мирена тоже очень широко используется, и тоже имеет свои положительные и отрицательные факторы. Мирена действует локально, практически не оказывая системного влияния на организм женщины.

Инъекционная контрацепция Депо-Провера подавляюще влияет на работу яичников и в большой дозировке может привести к снижению минеральной плотности костной ткани. Поэтому необходима профилактика этого состояния.

И, наконец, рекомендую — подкожный имплант — представляет собой наиболее безопасную и эффективную форму контрацептивов среди всех существующих форм контрацепции. Он существует давно, но в России был зарегистрирован только в 2013 г. Есть уже немало врачей, имеющих навыки ввода этого средства, и получено немало положительных отзывов.

Познакомлю со своей практикой. За последние два месяца я ввела 25 имплантов, и только две женщины пожаловались на длительные мажущиеся выделения (сразу замечу — мы с этим справились), но ни одна не сказала, что ей не нравится этот метод контрацепции. Недостаток лишь один и он касается врачебной практики — необходимо обучить специалиста правильному введению и удалению данного импланта.

ИМПЛАНОН НКСТ

Импланон НКСТ — это высокоэффективный, длительно действующий контрацептив, не требующий ежедневного, еженедельного или ежемесячного приема. Эффективность действия данного импланта — три года. Его размеры — диаметр 2 мм, длина 4 см. Он вводится подкожно на 8 мм, ингибирует секрецию ЛГ (лютеинизирующий гормон), а значит, тормозит овуляцию и усиливает вязкость слизи. Импланон НКСТ содержит этоногестрел и помещается в стерильный аппликатор. Новая форма и структура удобнее, чем старая, легче вводится под кожу женщине и не требует такого тщательного обучения по введению и удалению.

Импланон НКСТ рентгеноконтрастен, т.е. его можно увидеть под рентгеном. Клинические исследования проводились в 17 странах, включая США, где одно из первых мест по контрацепции занимает именно этот контрацептив.

Конечно, доктор должен уметь вводит имплант абсолютно четко и правильно. Введение Импланона должно проводиться в асептических условиях и только врачом, владеющим этой методикой. Ему рекомендуется выполнять процедуру в положении сидя, необходимо убедиться в отсутствии аллергии у женщины на дезинфицирующие средства и анестетик. Пациентка должна принять положение лежа на спине. Ее недоминирующая (не та, которая пишет) рука должна быть согнута в локте и повернута наружу. Чтобы минимизировать риск повреждения нервов и сосудов, имплант следует вводить с внутренней медиальной стороны плеча недоминирующей руки приблизительно на 8–10 см выше медиального надмыщелка плечевой кости. Нужно сделать две отметки о двух точках введения, которые будут указывать направление введения, обработать место введения дезинфицирующим средством, выполнить анестезию и только после этого вводить имплант.

Существует два метода анализа клинических исследований и одно ретроспективное, доказывающие эффективность данного средства. Проведено восемь рандомизированных клинических испытаний (от англ. randomize — располагать в случайном порядке; перемешивать, исследование с участием людей с целью выявления эффективности и безопасности ЛС) и 12 когортных исследований (это исследование, в котором определенные пациенты (когорта) имеют определенные характеристики (воздействие, определенное заболевание, лечение и т. д.)).

Исследованы более 3 тыс. женщин, которым были введены подкожные импланты, и сделаны абсолютно четкие выводы:

• импланон является эффективным в течение трех лет. Индекс Перля всего 0,05 (коэффициент неудач — индекс, показывающий эффективность выбранного метода контрацепции, чем ниже этот показатель, тем надежней метод контрацепции). 80% женщин продолжают использовать его в течение более одного года;
• не отмечено возникновения беременности как маточной, так и внематочной ни у одной из обследуемых пациенток;
• ретроспективные маркетинговые исследования австралийцев показали, что все–таки какие–то беременности возникают, но их процент очень невысок (в основном это связано с тем, что импланон введен уже в то время, когда женщина уже была беременна);
• переносимость импланона тоже достаточно хорошая.

Что касается возможной прибавки массы тела, которая возникает при использовании женщиной каких–либо гормональных препаратов, то Импланон НКСТ не вызывает прибавки веса, как и при других пролонгированных методах контрацепции. Всего 2,6% случаев у Импланона и 2,4% — у внутриматочного средства. Понятно, что изменение массы тела не связано с непосредственным применением данного контрацептива.

Были проведены исследования по поводу дисменореи (процесс, при котором в дни менструации появляются выраженные боли внизу живота). Доказано, что импланон может использоваться при болезненных менструациях, а у 48% женщин при разных степенях дисменореи отмечалось улучшение состояния.

Импланон интересен тем, что может использоваться женщинами разного возраста и социального статуса — молодыми (как рожавшими, так и нерожавшими), женщинами зрелого возраста, назначаться непосредственно после аборта, включая индуцированные спонтанные аборты менее 22 недель беременности.

Так как 40–60% случаев овуляции отмечается до появления первой менструации, поэтому импланон очень интересен для послеродовой группы женщин. В кровь попадает очень незначительное количество, поэтому наличие импланона не оказывает влияния на развитие ребенка, его прибавку в весе, рост зубов и т.д.

Еще одной особенностью этого препарата является то, что мы можем назначать его женщинам категории высокого риска — с сердечно–сосудистой патологией, тромбофлебитом, тромбоэмболией легочной артерии, варикозным расширением вен, при планировании радикальных хирургических операций, болезни печени, носителям вируса гепатита С, обездвиженным женщины, а также курящим.

Ко второй категории риска относятся женщины с такими диагнозами, как тромбоз глубоких вен, артериальная гипертензия, заболевания желчного пузыря и доброкачественная гиперплазия печени, поскольку импланон не влияет на свертываемость крови.

Но, что касается случаев ишемической болезни сердца, инсульта, красной волчанки с положительными тестами, тяжелого заболевания печени, то ни один гормональный препарат врачи назначать не имеют права.

Есть данные, что данный метод можно рекомендовать женщинам, перенесшим трансплантацию печени (конечно, в случае неосложненной операции), и это не оказывает влияния на ее заболевание.

Ни неврологические заболевания, ни депрессивные состояния, ни эпилепсия, ни мигренеподобные боли не являются противопоказанием для использования импланона. Добавлю, овуляция восстанавливается очень быстро, что подтверждено клиническими исследованиями, когда зачатие происходило в течение первой недели после удаления импланта. Кстати, вставить новый Импланон НКСТ (через три года) можно в день удаления предыдущего.