ОТЗ: там, где есть уровень принятия решений

Она предполагает выбор оптимальных передовых методов диагностики, лечения, профилактики, обеспечения лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, организационных нововведений, определяющих получение максимального экономического эффекта при имеющемся уровне затрат. Учитываются клинические, организационные, экономические, социальные и другие факторы, когда во главе угла встает здравая логика, принятие решений без ссылок на эмоции – на основе анализа фактов.

Система получила свое развитие на рубеже 1960-70-х годов в Соединенных Штатах Америки, некоторых странах Западной Европы и сегодня успешно внедряется по всему миру. Ее значимость и важность подчеркивают в ВОЗ, по утверждению которой, "оценка технологий здравоохранения и механизмы обеспечения качества имеют важнейшее значение для прозрачности и подотчетности системы здравоохранения и являются неотъемлемой частью культуры безопасности пациента".

С конца 90-х актуальность внедрения ОТЗ была подтверждена и в Российской Федерации. Процент неправильных решений в нашей стране по–прежнему остается довольно высоким, что позволяет специалистами все той же ВОЗ называть нашу систему здравоохранения на 20-30% неэффективной.

"ОТЗ, по своей сути, — это переводчик языка эксперта на язык плательщика. Система помогает специалистам перевести свои пожелания на язык лиц, принимающих решения, — считает ген. директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи (ЦЭККМП) В.В. Омельяновский. — Не случайно идея ОТЗ, в том числе региональных, активно поддерживается представителями фарминдустрии. Ведь эта система неизбежно уменьшает процент субъективных и непрозрачных решений".

Перспективы развития госпитального или регионального ОТЗ напрямую зависят от того, насколько правильно принимаются решения на том или ином уровне. Если региональные власти не могут принимать решения самостоятельно, то и смысла в развитии ОТЗ в регионах нет. Однако, как отметил В.В. Омельяновский, в нашей стране система принятия решений в сфере здравоохранения достаточно автономна по регионам, что может служить предпосылками для выработки там инструмента ОТЗ.

В субъектах федерации возник реальный запрос на выработку системы единых требований для принятия обоснованных управленческих решений и создание организационной структуры для их экспертизы. Да и в Минздраве РФ накопилась такое количество документов и задач, что решать их без поиска и внедрения инструментов на местах уже невозможно. Однако на текущий момент законодательно ОТЗ регулируется только на федеральном уровне. Более того, какой-либо структурной единицы, которая занималась бы ОТЗ в масштабе региональном или отдельной медицинской организации, также до сих пор не создано.

Свой вклад в решение проблемы решили внести специалисты Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава РФ. В марте 2022 года на базе РМАНПО стартовал пилотный проект образовательной программы ОТЗ, которая целиком базируется на потребностях регионов. Условием их вступления в программу явилось не просто обучение делегированных регионом специалистов, а обязательное создание соответствующих структурных подразделений. Предлагается создавать такие единицы в структурах минздрава, на базе ЕМИАС и на базе областных лечебных учреждений.

В ЦЭККМП предполагали, что ОТЗ, в ее узком понимании, не совсем покроет потребности регионов, поэтому "функционал программы был расширен в соответствии с тем, что имеют наши федеральные учреждения, включая оценку качества медицинской помощи и технологий, финансирования, обеспеченности ресурсами, в том числе лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, а также оценку региональных программ здравоохранения", рассказала советник руководителя, начальник отдела развития внешних коммуникаций Центра Н.З. Мусина.

Многие представители регионов отмечают, что им необходимы внутренние механизмы оценки правильности развития здравоохранения, поэтому видят пользу ОТЗ как в стратегическом планировании, так и в сиюминутной практической работе, учитывая необходимость быстрого принятия решений в условиях нехватки финансирования. В ряде республик и областей систему предлагают внедрять на двух уровнях — там, где принимаются решения, и там, где эти решения воплощаются в жизнь.

Исторически межведомственное взаимодействие выстроено таким образом, что органы исполнительной власти традиционно выступают в роли основного переговорщика при принятии всех решений, поэтому в роли организаторов и координаторов работы по развитию и внедрению ОТЗ должны выступать люди, обладающие политической волей и административным ресурсом, способные выделять объект ОТЗ и ставить правильные задачи. Кураторство со стороны местных органов власти просто необходимо.

В министерстве здравоохранения Мурманской области расценивают ОТЗ как систему поддержки стратегических решений. Первый зам. министра здравоохранения области И.В. Анискова высказала мнение, что стратегическое ядро должно находится в региональном минздраве. "Однако это не означает, что вся работа будет проводиться внутри министерства. Существенный блок вопросов по тем или иным направлениям будет решаться на базе системы ЕМИАС, поскольку она дает доступ к огромным массивам статистических данных, а эксперты, работающие там, смогут иметь альтернативную и более независимую точку зрения. Надеемся, что это будет более эффективно", — сказала И.В. Анискова.

По опыту тех регионов, где ОТЗ уже начала функционировать, система оказалась эффективной для выполнения многих прикладных функций, таких как апробация клинических рекомендаций и протоколов в региональных условиях, их оцифровка и загрузка в ЕМИАС, интеграция в ЕМИАС рабочего места врача–специалиста.

Один из ключевых моментов в работе региональных ОТЗ — это экспертная оценка для определения персонифицированной необходимости региона в лекарственных препаратах, когда все потребности привязаны к конкретным пациентам. Опираясь на нее, можно принимать решение о закупке тех или иных препаратов, их эффективности и стоимости, особенно в условиях ограниченности финансовых средств, когда запросы врачей–клиницистов растут, а получить дополнительное финансирование трудно. Для проведения таких оценок обязательно нужны профильные специалисты — юристы, экономисты, медики, и, главное, провизоры. Да и врач, имея в своем распоряжении обоснованную экспертную оценку, уже не будет по умолчанию выбирать самые дорогостоящие препараты и подходы к лечению пациентов, а это, в свою очередь, позволит сэкономить значительные средства для других нужд.

М.В. Авксентьева, советник руководителя ЦЭККМП: "Совершить закупки с приемлемыми затратами невозможно без оптимизации процесса выписки и назначения препаратов. А это уже тесная методологическая работа с лечебными учреждениями первичной помощи, практикующими врачами, выписывающими рецепты. Только тогда это будет работать и будет иметь смысл".

Важность работы именно с первичным звеном подчеркивают сторонники так называемой госпитальной ОТЗ. Однако не везде возможно внедрить такой подход. Он доступен лишь там, где существуют автономные от общей системы здравоохранения системы оказания медицинской помощи в регионах или в учреждениях, которые самостоятельно управляют своими ресурсами.

Самарская область пошла по пути создания ОТЗ на базе Самарской областной больницы. Опытом работы системы ОТЗ поделился главный врач Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина С.Ю. Пушкин: "Помимо собственно лечения пациентов, мы всегда осуществляли анализ всего того, что происходит в регионе. У нас уже давно существует функциональный организационно–методический отдел, который проводит не только первичный анализ данных, но и ставит задачи перед руководством больницы и региональным министерством в плане тех проблем, которые мешают нам двигаться. А цели наши общие — это улучшение качества и доступности медицинской помощи. При этом мы должны понимать, что это должно происходить при недостаточности ресурсов — финансовых, кадровых, информационных. Так что внедрение ОТЗ на базе лечебного учреждения — это прежде всего отработка методик и правил".

Одной из самых актуальных проблем в регионах остается невозможность быстрого принятия решений — ОТЗ все–таки предполагает затраты времени на осмысление и анализ фактов. Кроме того, зачастую экспертам не хватает статистических данных, а порой и знаний для их анализа. Поэтому очень важным является повсеместная цифровизация, подготовка квалифицированных кадров, наличие постоянно действующей обратной связи между теми, кто непосредственно занимается оценкой технологий, и теми, кто принимает решение.

"Мы не оцениваем ОТЗ как единственный инструмент в организации медицинской помощи, но она может занять убедительное место в развитии регионального здравоохранения, ведь региональные задачи несколько отличаются от федеральных, — высказал свое мнение по рассматриваемой теме К.А. Кокушкин, ген. директор Научно–практического центра клинико–экономического анализа из Московской области. – Наша заинтересованность в применении ОТЗ направлена в основном на внедрении технологий диагностики и лечения, плюс организационных технологий. Это дает нам кроме научной обоснованности достаточную весомость и много аргументов, когда мы выносим свои решения на суд населения и профессионального сообщества".

Во многих регионах–участниках проекта уже сформировалось собственное видение того, как должна быть организована система, каким функционалом обладать, как взаимодействовать с другими участниками процесса управления здравоохранением.

Вместе с тем, звучат предложения и о создании региональных ОТЗ по "канадской модели", где реализован сетевой принцип, исключающий, несмотря на местную специфику, воспроизведение уже имеющихся доказательств клинической и экономической эффективности в каждом регионе и дублирования усилий. Экспертное сообщество едино в одном — очень важно для проекта, чтобы появились положительные примеры, которые могли бы стать стимулом для остальных, что позволит улучшить способы решения задач, стоящих перед здравоохранением в целом.

По материалам IX НПК "Оценка технологий здравоохранения"