Пациент в системе ОМС: проблемы и перспективы

С другой стороны, на пути реализации государственной политики в области здравоохранения системе ОМС приходится сталкиваться с многочисленными проблемами, решать которые помогают не только органы государственной власти, но и страховые медицинские компании, а также общественные и некоммерческие объединения.

Медпомощь: проблемы сервисного характера

В результате совместной работы ФОМС, Всероссийского союза страховщиков и других организаций все, что было сделано и наработано раньше в рамках защиты прав граждан, систематизировано, актуализировано и сосредоточено в новом приказе ФОМС №157н от 08.11.2022, направленном на совершенствование работы по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС.

Конечно, для того, чтобы обсуждать развитие системы ОМС и те направления, которые нуждаются в максимальном совершенствовании, необходимо опираться на данные, которые позволяют представить реальную картину в здравоохранении. Для этого регулярно осуществляется мониторинг проблем и жалоб пациентов, а также социальные опросы, позволяющие оценить уровень удовлетворенности и доверия граждан к самой системе оказания медицинской помощи, роли страховых медицинских организаций (СМО).

Один из таких опросов был проведен недавно Центром гуманитарных технологий и исследований "Социальная механика". Как рассказала зам. директора центра Татьяна Фомина, удовлетворенность медпомощью по ОМС по сравнению с 2021 годом выросла на 15%, однако лишь треть опрошенных не испытывают никаких проблем при ее оказании в стационарах и только 2% — в амбулаторно–поликлиническом звене.

По словам Фоминой, на первый план вышли проблемы сервисного характера, связанные с различными неудобствами в амбулаторно-поликлиническом звене (большие временные затраты на получение помощи, низкая доступность отдельных ее видов и некорректное поведение медработников), а в стационарах — необходимость дополнительных финансовых затрат, в том числе на покупку назначенных врачом лекарств за свой счет и исследования на платной основе.

"Платная медицина во многом начинает выполнять компенсаторную функцию по отношению к системе ОМС. Важно понять, чем именно не удовлетворен пациент, обращаясь за платными медицинскими услугами, — полагает эксперт. — В основном это наличие таких услуг, которые не предоставляются бесплатно, и дефицит времени в случае необходимости получения срочной помощи и стремление получить более квалифицированную помощь. Количество тех, кто готов обращаться за платной медпомощью, должно нас не пугать, а настораживать, чтобы интенсифицировать работу по повышению уровня удовлетворенности граждан медицинской помощью и условиями ее оказания".

Согласно данным упомянутого исследования, почти 78% пациентов правильно осведомлены о роли страховых компаний в процессе оказания медпомощи. СМО рассматриваются в числе основных субъектов решения проблем, возникающих при нарушении прав застрахованных лиц на получение бесплатной помощи медиков. Кроме того, граждане ждут от страховщиков помощи в получении консультаций о видах, объемах и качестве предстоящего лечения по ОМС, а также проведении экспертиз и контроля за качеством оказываемой помощи.

СМО в системе ОМС: сопровождение и экспертиза

Период пандемии COVID–19 стал достаточно критичным для системы здравоохранения в целом. Особенно это коснулось имеющих хронические (неинфекционные) заболевания. Несмотря на попытки сохранить плановую медицину, существенно снизилась доступность медпомощи больным с онкологией и ССЗ, они не могли вовремя получать необходимую химиотерапевтическую помощь, направления на операции (в частности, при остром коронарном нарушении и остром нарушении мозгового кровообращения), было значительно ограничено их диспансерное наблюдение и реабилитация. Все это аккумулировало определенные риски для всего государства, поскольку больные, не получавшие вовремя необходимую помощь, прогрессировали.

Именно тогда со всей остротой возник вопрос: какова же роль СМО в сложившейся ситуации и как можно на нее повлиять? Безусловно, страховщики не могут непосредственно воздействовать на процесс оказания медпомощи — для этого есть медицинское сообщество. Однако вклад страховщиков в профилактику и укрепление общественного здоровья, в снижение прогрессирования хронических болезней может стать весьма весомым.

Несформированный до конца заказ государства и общества на сопровождение граждан открыл окно возможностей для самих СМО выявить, какие категории пациентов им сопровождать. Как говорят сами страховщики, определенных результатов удалось добиться через усиление направления по диспансерному наблюдению, изменению подходов к маршрутизации больных по профилю социально-значимых заболеваний, в т.ч. кардиологии и онкологии, составляющих основу Федерального проекта.

Как рассказалзам. руководителя Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан СК "АльфаСтрахование ОМС" Сергей Шкитин, вкомпании разработаны специализированные программы сопровождения и экспертизы качества оказания медпомощи пациентам с сердечно–сосудистыми и онкозаболеваниями — "КардиоЛиния" и "ОнкоNet", в рамках которых проводится активное взаимодействие не только с медорганизациями, но и с органами власти — ТФОМС, Росздравнадзором, Минздравом, администрациями регионов. Как результат, снижается количество случаев несвоевременного оказания медпомощи и количество нарушений на всех этапах ее оказания.

"Если говорить о системе менеджмента качества медицинской помощи на региональном уровне, то страховая медицинская организация – незаменимый участник этого процесса, потому что именно СМО является финансово–мотивированной организацией, которая как никакая другая структура заинтересована выявлять большое количество нарушений. Мотивация же в выполнении работы есть залог ее надлежащего исполнения. Если СМО подобающим образом выполняют экспертизу, то медицинские организации должны также надлежаще выполнять свою и не допускать нарушений", — подчеркнул Шкитин.

Услуга по медпомощи не может считаться полностью оказанной, если не будет проведена реабилитация пациента после проведенного лечения. Эта тема впервые выведена самостоятельным разделом в Программе государственных гарантий на 2023-2025 гг., в которой, наконец–то, установлены средние подушевые нормативы на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" при всех условиях ее оказания, включая расходы на реабилитацию участников СВО. Кроме того, выделен норматив комплексного посещения при диспансерном наблюдении.

По словам советника гендиректора СК "Капитал МС", эксперта рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаила Пушкова, роль СМО в отношенииреабилитации может заключаться в информировании застрахованных лиц по действующей системе медицинской реабилитации на территории региона, технологиях (маршрутизации пациентов) в зависимости от профиля заболевания, проведении комплексных оценок качества оказанной медпомощи с учетом требований по реабилитации, содействие при получении направления на реабилитацию и маршрутизации в необходимое медучреждение. Одним из главных условий при этом, по мнению эксперта, должна стать преемственность процесса медреабилитации при разных условиях ее оказания одному пациенту.

С целью соблюдения и защиты прав застрахованных лиц СМО обязаны и проводят экспертизы качества оказанной медпомощи, результаты которых, помимо прочего, обеспечивают конституционное право пациента на досудебное и судебное рассмотрение и восстановление прав, так как экспертное заключение СМО представляется истцом суду в виде письменных доказательств своих требований по возмещению вреда в виде акта экспертизы независимого профессионального эксперта от компании–страховщика.

Помимо собственно экспертизы, СМО может также принимать участие в судебной защите прав пациента, сопровождать его участием юриста компании в гражданском суде по иску и/или участием врача-эксперта, способного профессионально подтвердить суду факт нарушения или дефекта.

Не секрет, что в случае отсутствия аргументированной экспертизы медорганизация, как правило, не признает факт нарушения права пациента. Однако ее наличие способствует снижению количества, в т.ч. уголовных дел и в отношении врачей.

Пациентские сообщества: "Помочь не всем, а каждому!"

Защита прав пациентов в нашей стране является одной из главных задач Программы государственных гарантий на период 2023-2025 гг. И занимается этим не только государство и страховые компании. Это важная работа осуществляется в тесном взаимодействии с пациентскими объединениями и некоммерческими фондами.

Рассмотрение любых инициатив в отношении прав пациентов без участия пациентского сообщества неприемлемо. Пациентским организациям и самим приходится реагировать на обращения граждан и решать многие проблемы, среди которых основными являются неосведомленность пациентов о своих правах и о системе организации медпомощи, в том числе по CCЗ, онко и орфанным заболеваниям, несвоевременная или неполная диагностика, вопросы лекарственного обеспечения, вопросы медицинского характера, психологические проблемы. Именно это создает почву для большой и плодотворной совместной работы страховщиков и пациентских организаций.

По словам председателя Координационного совета МОД "Движение против рака", члена Совета общественных организаций по защите прав пациентов при МЗ РФ Николая Дронова, с 2020-го количество обращений граждан возросло более чем в 1,5 раза, причем почти 87% поступивших обращений касаются вопросов организации медицинской помощи. "Мы экстраполируем свой опыт и выходим с общественными предложениями о совершенствовании организационной структуры здравоохранения и системы ОМС с тем, чтобы повысить качество медицинской помощи, предупреждать и исправлять выявленные нарушения. Для этого необходимы популяризация и детальное разъяснение "пути пациента", алгоритмов оказания специализированной медицинской помощи в системе госгарантий в целом, развитие форм совместной деятельности по судебной защите пациентов, интенсификация обработки обращений граждан".

Очень актуальной проблемой, которая в последнее время привлекает все больше внимание специалистов и волонтеров, является сопровождение пациентов с очень редкими орфанными заболеваниями, а также неосведомленность менеджеров страховых компаний об особенностях оказания им медпомощи. По мнению представителя Ассоциации онкологических пациентов "Здравствуй" и Саратовской региональной общественной организации "Жизнь" Елены Павличенко, необходимо детально разработать маршрутизацию таких пациентов, решить вопросы оперативного обеспечения необходимыми дорогостоящими препаратами, а также рассмотреть возможность их индивидуального сопровождения специально обученными представителями СМО.

Сами СМО также принимают участие в проведении обучающих мероприятий не только для своих сотрудников, но и медицинских работников. Так, по словам исполнительного директора по защите прав застрахованных СК "Согаз–Мед" Татьяны Туляковой, компания уже провела серию семинаров для врачей и медработников в 25 регионах страны на тему «Пациентоориентированность и разрешение конфликтных ситуаций» с акцентами на актуальные правовые вопросы защиты прав пациентов, этику взаимоотношения с ними, совершенствование психологических подходов и приемов к разрешению трудных конфликтных ситуаций, сохранение работоспособности медработников во избежание их профессионального выгорания. Все это, по ее мнению, будет способствовать увеличению удовлетворенности граждан оказанной им медпомощью и снижению числа нарушений.

По материалам круглого стола "Система ОМС: достижения, проблемы и перспективы" в рамках XIII Всероссийского конгресса пациентов