Педиатр должен владеть навыками эндо– и отоскопии

Карпова Елена Петровна
Заведующая кафедрой детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, проф., д.м.н., врач высшей категории, член Европейского и Российского общества ринологов

Риносинусит (РС) у детей — воспаление слизистой оболочки носа и параназальных синусов. Заболевание характеризуется внезапным возникновением двух и более симптомов, одним из которых является затруднение носового дыхания или бесцветные выделения из носа или кашель (в дневное или ночное время). РС и отиты могут быть вызваны бактериями и вирусами, аллергенами, иметь грибковую патологию. Выявить возбудителя бывает непросто. Самой частой причиной острого РС являются вирусы, вызывающие простудные заболевания и инфекции верхних дыхательных путей. Вирусы прокладывают путь дальнейшей бактериальной инфекции. Установлено, что она становится причинно–значимой в меньшем числе случаев. Предполагать бактериальную природу острого РС можно, если у пациента присутствуют 3 и более симптомов из перечисленного: бесцветные выделения (больше с одной стороны) или гнойный секрет в полости носа, выраженная боль в области лица (больше с одной стороны), лихорадка (температура более 38), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровня С–реактивного белка (СРБ), наличие «второй волны» (ухудшение наступило после завершения более легкой фазы заболевания).

Продолжительность острого РС — менее 12 недель с полным разрешением симптомов или бессимптомным промежутком с последующим рецидивом. Если у ребенка острый РС на протяжении года возникает более 3 раз, то это указывает на рецидивирующий характер заболевания. Согласно классификации, принятой Европейским и Российским обществом ринологов (EPOS), острый РС подразделяют на: а) острый вирусный РС (обычная простуда); определяется как РС продолжительностью менее 10 дней; б) острый поствирусный РС. Диагностируется при усилении симптомов после 5 дней заболевания или при персистенции (нарастании) симптомов в течение 10 дней, однако длящихся менее 12 недель.
Врачи первичного звена могут поставить диагноз острого РС на основании наличия 2 и более характерных для острого РС симптомов, по результатам передней риноскопии (отек, покраснение, гнойное отделяемое) и стеканию патологического секрета по задней стенке глотки. Тяжесть РС оценивается на основании визуально аналоговой шкалы, согласно которой существует легкая форма, среднетяжелая и тяжелая форма заболевания.

В соответствии с рекомендациями ЕPOS, детям нежелательно проведение рентгенологического исследования и компьютерной томографии для постановки диагноза острого РС, кроме следующих ситуаций: очень тяжелое течение заболевания, у пациентов со сниженным иммунитетом, при появлении признаков осложнения. Чудесный метод диагностики, не требующий лучевой нагрузки, — эндоскопия. Диагностировать отит позволяет отоскопия, которым должны владеть педиатры. Согласно статистике, к 7 годам 93% детей хотя бы раз переболели острым средним отитом. Этот диагноз ставят при наличии как минимум одного признака из нижеперечисленных:

а) выбухание;

б) гиперемия;

в) болевой синдром;

г) гнойные выделения.

Отоларинголог должен исключить экссудативный отит, который диагностируют при выявлении 2 из указанных признаков: снижение слуха, изменение цвета барабанной перепонки, без признака рубцов, бульканье, наличие экссудата в среднем ухе. На что врач должен обращать первоочередное внимание — боль. Она бывает в 2/3 случаев, в 30% отит протекает без боли. Для того чтобы не «прозевать» заболевание, не допустить осложнений, которые отит может вызвать, педиатру желательно владеть отоскопом.

С совершенствованием представления о воспалительных заболеваниях носа и среднего уха изменялось лечение этих заболеваний. Мы говорим о доказательной медицине с позиций разного уровня доказательств. Те препараты, которые применяются в лечебной практике, в любой момент могут быть заменены на новые, но это вовсе не означает, что препарат утратил свою безопасность. Сегодня при выборе препарата большое значение уделяется оценке его эффективности, особенно с учетом возрастания антимикробной резистентности (АМР). Подсчитано, что в Европе это ежегодно приводит к 1,5 млрд евро дополнительных затрат на здравоохранение.

Перед каждым отоларингологом время от времени встает вопрос, что выбрать в качестве методов лечения: консервативную терапию или аденэктомию? Как пример, стоит упомянуть выводы, к которым пришли наши голландские коллеги. В Амстердаме медицинским центром было проведено исследование, в котором принимали участие дети в возрасте до 6 лет, разделенные на 2 равные группы. При РС детям из первой группы проводилась консервативная терапия, детям из второй группы была осуществлена аденэктомия. Выяснилось, что результаты лечения абсолютно одинаковы. В связи с чем отоларингологам рекомендовано взять на вооружение выжидательную тактику. Для лечения острого РС и отита среднего уха применяют препараты различных фармакологических групп, имеющих доказательную базу.

Принципы антибактериальной терапии у детей заключаются в следующем. Амбулаторное назначение антибиотика оправдано только при высокой вероятности бактериальной природы заболевания. Подбирают антибиотик с учетом региональных данных по частоте применения, учитывая антимикробную резистентность того или иного возбудителя. После постановки диагноза врач при подборе антибиотика согласует его с тем, что принимал пациент ранее. И конечно же, в детской практике обязательно следует правильно оценивать удобство применения, оптимальную дозу антибактериального средства, комплаентность. Перед нами стоит пример Европы, где за лечение ребенка отвечают его родители, в т.ч. и за правомерность проведения антибиотикотерапии.

На сайте Минздрава России можно ознакомиться со списком рекомендуемых препаратов. Если у ребенка диагностировано легкое и среднетяжелое течение РС, и он ранее не получал антибиотик, врач обычно назначает амоксициллин в виде суспензии Амоксиклав, использовать которую можно с рождения. Если ребенок получал при среднетяжелом течении РС антибиотики пенициллинового ряда, следующий шаг — назначение ему цефалоспоринов II и III поколения, далее — макролидов. С 2010 г. в практике европейских отоларингологов, с учетом быстрого формирования (АМР), введен новый стандарт. Пациентам до 2 лет рекомендован выжидательный период продолжительностью 48–72 дня без назначения антибиотиков и перечислены следующие ситуации, когда это допустимо:

• отсутствие иммунодефицитных, сердечно-сосудистых, хронических заболеваний;
• нет болевого синдрома, лихорадки, температура не выше 39°С, учитывая, что пациенту можно назначить симптоматическую терапию;
• нетяжелая форма заболевания;
• родители в состоянии вовремя заметить признаки ухудшения заболеваний.

Вопрос: Стоит ли учитывать при выборе лечения риносинусита мазки из зева, носоглотки?

Ответ: Данные результатов вышеперечисленных анализов не могут служить показателями тяжести заболевания и определять лечебную тактику.

По материалам XVII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»