Профилактика инфекционных заболеваний

В ходе семинара, организованного Петербургским союзом врачей и образовательным центром Фармамед.РФ, Сусанна Харит, проф., д.м.н., руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций, главный специалист по вакцинопрофилактике Комитета по здравоохранению Администрации Санкт–Петербурга, подняла вопросы специфической профилактики инфекций. Приводим выдержки из лекции профессора.

"В борьбе с инфекциями человечество разработало три направления: санэпидемиологические меры, гигиена и санитария; антибактериальные и противовирусные препараты при лечении и вакцинопрофилактика, самый эффективный в т.ч. и в экономическом отношении метод предупреждения заболеваний. В нашей стране вакцинопрофилактика определяется законодательно (ФЗ "О санитарно–эпидемиологическом благополучии населения" (выполнение санитарных правил, устанавливающих в т.ч. и порядок проведения вакцинации в определенный период времени и определенных ситуациях, обязателен к выполнению) и "Закон об иммунопрофилактике инфекционных болезней").

Мы работаем над вакцинами или теми иммунобиологическими фармпрепаратами, которые формируют специфически активный иммунитет. Вакцины – это препараты двух совершенно разных групп: живые, которые получают методом аттенуации, т.е. снижения их вирулентности при сохранении иммуногенности, и вакцины, полученные из близкородственных возбудителей, не патогенных для человека.

Живые вакцины размножаются в организме привитого и воспроизводят в ослабленном виде инфекционный процесс, при этом они способны вызывать вакциноассоциированные заболевания при реверсии штамма или при дефектах иммунитета у прививаемого. Поэтому люди, имеющие тяжелые формы иммунодефицитных состояний, не могут получать живые вакцины.

Абсолютно противоположное — неживые вакцины. Получают их разными путями: это могут быть убитые микроорганизмы, это могут быть части микроорганизмов и др. Такие вакцины не могут размножаться в организме, после введения в организм мы получаем гуморальный ответ. Неживые вакцины можно вводить всем, они безопасны для людей с любым иммунодефицитным состоянием. Но неживые вакцины также содержат дополнительные вещества: это стабилизаторы, адъюванты. Важным является температурный момент: если неживые вакцины боятся замораживания, а замерзают они уже при 0,5 градуса, их реактогенность резко увеличивается, то живые вакцины боятся тепла. Если вакцина против кори, например, полежала на прививочном столе 20–30 минут, то человек получит в 2 раза менее эффективную вакцину.

Все вакцины — живые, неживые, с учетом дополнительных веществ — характеризуются эффективностью, т.е. способностью сформировать специфические антитела, эффективностью эпидемиологической, т.е. способностью предотвратить заболевание или его распространение, и безопасностью, т.е. способностью не вызывать побочных эффектов.

БЕЗОПАСНОСТЬ ВАКЦИН

Итак, безопасность вакцины — это отсутствие нежелательных явлений. Напомню, что вариоляция и вакцинация — это две разные вещи. К сожалению, исследования, которые были посвящены побочным эффектам вариоляции, с легкостью переносят на вакцинацию. При вариоляции использовался дикий вирус натуральной оспы для профилактики заболевания. Метод был привезен леди Монтегю в начале XVIII в. в Лондон из Османской империи.

Для оценки безопасности вакцин существуют несколько разные подходы в российской терминологии и терминологии, принятой ВОЗ. В российской терминологии выделяются два раздела по безопасности вакцин: это реактогенность (обычные вакцинальные реакции, возникающие у привитого: температура, интоксикация и др.) и поствакцинальные осложнения — тяжелые и стойкие нарушения в состоянии здоровья, заболевания, развившиеся у привитого и имеющие этиопатогенетическую связь с введенной вакциной. К тому же любой пациент в любой период времени может заболеть после прививки. Это осложненное течение вакцинации, которое заведомо не рассматривается как связанное с прививкой.

А в мире принята другая терминология. Все, что происходит в течение месяца после прививки, называется нежелательным явлением. Если есть серьезные ситуации, их называют серьезными нежелательными явлениями. И вот только в том случае, когда доказано, что причина – вакцинация, это будет названо серьезной нежелательной реакцией в результате вакцинации. Все, что случается после вакцинации а течение месяца, указывается в инструкции к вакцине. Чаще всего это насморк, кашель, температура.

ВОЗ уделяет огромное внимание оценке безопасности вакцин. Возможны ошибки при производстве и хранении вакцин. Но есть также реакции эмоциональные. Они встречаются, когда прививают большую группу подростков, например, которые сами по себе очень эмоциональны. Вакцинация вызывает у них беспокойство и может привести к таким проявлениям, как рвота, обморок, судороги и др. Людям свойственно не видеть инфекции, но обращать особое внимание на побочные явления. И здесь начинается боязнь. И боятся не только обычные люди, но и сами медики, которые начинают отговаривать людей от прививок, что в результате приводит к вспышкам заболеваний.

Полностью избежать нежелательных явлений мы сможем, только прекратив делать прививки вообще. Нет прививок, нет нежелательных явлений.

Иногда родители спрашивают, можно ли не делать прививки? Да, можно, конечно, если вы не боитесь переболеть вместе с ребенком корью, например. И помните, что один из тысячи заболевших корью дает энцефалит, а это всегда интеллектуальный дефект, один из 20 дает тяжелую форму пневмонии, и только один случай на один миллион привитых от кори может дать вакцинальный энцефалит, но это, как правило, человек с иммунодефицитом, который не был вовремя распознан.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИН

Эффективность рассматривается как иммунологическая, клиническая и эпидемиологическая. Вакционопрофилактика дает нам как индивидуальную, так и коллективную, популяционную защиту. Каждого отдельного человека не очень волнует популяционный эффект. Чаще всего, проводя вакцинацию и разговаривая с пациентами, мы должны говорить об их индивидуальной защите. Очень важно знать, что в результате иммунизации формируются клетки памяти. Они живут долгие годы, что определяет эффективность ревакцинации. Антитела, которые мы получаем во время вакцинации, должны быть специфичными, чувствительными и обладать перекрестной реактивностью. Оценка антител в поствакцинальный период – это показатель эффективности вакцины, показатель защищенности населения. Есть также и серологический надзор, который является разделом эпиднадзора над инфекциями.

Иммунологическая эффективность будет зависеть от многих моментов: самый первый – это наша генетика. Все люди генетически различаются по способности вырабатывать иммунный ответ на различные антигены. Дозы вакцины подбираются таким образом, чтобы большинство людей положительно отвечали формированием иммунного ответа.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК

Календарь прививок — это инструмент, определяющий кого, как и чем мы должны прививать. В рамках календаря существует вакцинация плановая и экстренная (по эпидемическим показаниям, групп риска). В 2017 г. календарь был расширен, были также расширены понятия, что такое группы риска. Это, например, целая группа детей, для которых государство бесплатно поставляет комбинированную вакцину, включающую и убитую полиомиелитную, и профилактику гемофильной инфекции. В календарь входит также и прививка против гриппа. Здесь также выделены группы риска — это, прежде всего, беременные женщины (во всем мире сегодня делается особый акцент именно на их вакцинацию, потому что это профилактика не только их здоровья, но и здоровья будущих детей), это лица с хроническими заболеваниями (с заболеваниями легких, сердечно–сосудистыми, метаболическими нарушениями, ожирением). Во время эпидемии гриппа резко увеличивается частота инсультов и инфарктов у людей, имеющих фоновую сердечную патологию, смертность у непривитых возрастает.

Кроме того, есть календарь прививок по эпидемическим показаниями. Он включает 22 инфекции. Группы риска по инфекционным заболеваниям: по эпидемическим показаниям, по возрасту, беременные, по состоянию здоровья, по профессиональным вредностям, путешественники.

Почему мы прививаем взрослых по эпидпоказаниям? Например, в нашей стране уровень хронического гепатита В практически не снижается на протяжении многих лет.

В европейском регионе идет подъем уровня заболеваемости корью (и уже зафиксированы летальные исходы).

Коклюш. На сегодня известно, что этим заболеванием мы болеем как минимум 3 раза в течение жизни.

Вирус папилломы человека. Ежегодно в мире регистрируется более 750 тыс. новых случаев ВПЧ-ассоциированных раков.

Сегодня наличие хронического заболевания рассматривается как показание к вакцинации. Если у человека есть фоновое заболевание и на это наслаивается инфекция, то риск обострения и тяжелого течения, и риск летального исхода резко увеличиваются.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Существуют постоянные противопоказания к вакцинации. Это врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния (при живых вакцинах), это поствакцинальное осложнение на предыдущее введение вакцины, анафилактические или другие тяжелые реакции на компоненты вакцины, прогрессирующие поражения нервной системы и афебрильные судороги (для препаратов, содержащих цельноклеточную коклюшную вакцину). Перед прививкой обязательно проводится осмотр.

• Первичные иммунодефициты. Сегодня мир уже выработал схемы иммунизации таких людей. Неживые вакцины безопасны и обязательны при всех видах иммунодефицитных состояний. Используются пролонгированные схемы. Живые вакцины при тяжелых первичных иммунодефицитах противопоказаны.
• ВИЧ-инфекция. Общий подход такой же — все неживые вакцины можно вводить.
• Вакцинация людей с онкологическими заболеваниями. Они должны быть привиты до трансплантации и после нее. Причем вакцинация проводится, как будто она никогда до этого не делалась. Будто новорожденному ребенку прописывается вакцинация.
• Вакцинация людей профессионального риска. Постановление правительства определяет такие группы риска, которые требуют дополнительной иммунизации. Это медицинские работники, люди, работающие с биологическими жидкостями, в образовательных учреждениях и др.
• Путешественники, выезжающие в неблагоприятные регионы. Обязательная профилактика гепатита А по контакту, менингококковой инфекции. Есть международные правила по медицине путешественников. Они постоянно обновляются. Есть страны, где требуется прививка от желтой лихорадки. Самые типичные болезни путешественников: гепатит А, менингококковая инфекция, корь, ротавирусная инфекция (дети), бешенство, полиомиелит, клещевой энцефалит.
• Вакцинация медиков. Помимо прививок в соответствии с календарем прививок, медики ежегодно прививаются от гриппа, остальные прививки — в зависимости от региона.

Нужно быть и самим привитыми, и следить за прививками членов семьи, причем не только перед выездом в дальние страны, но и находясь дома".