Противоглаукомные лекарственные средства (ч. 2)

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета ММА им. И.М. Сеченова

Аналоги простагландина ПГF2a Латанопрост и Травопрост. Препараты являются производными простаноевой кислоты, высоко специфичны к простагландиновым рецепторам и способствуют усилению оттока водянистой влаги, не оказывая влияния на продукцию внутриглазной жидкости.

В практике медикаментозного лечения глаукомы в 1977 г. появились новые препараты – Латанопрост (Ксалатан) и травопрост (Траватан), действие которых связывают с необычным воздействием на усиление оттока влаги по увеосклеральному пути. Считается, что по воздействию на давление Латанопрост превосходит даже 0,5% раствор тимолола малеата. Назначают 1 раз в сутки в виде глазных капель 0,005% раствора, по 1 капле в пораженный глаз. Начало действия – через 3–4 ч. после введения, максимальный эффект через 8–12 ч. и продолжительность не менее 24 ч. Показаниями к применению препаратов является открытоугольная глаукома и внутриглазная гипертензия. Из побочных эффектов отмечают усиление пигментации радужки, ощущение инородного тела в глазу, возможны аллергические реакции, при длительном и частом применении снижение эффективности.

Диуретики: Ацетазоламид ингибирует карбангидразу реснитчатого тела; осмотические средства: Манит, Манитол, Изосорбид, Глицерол – повышают осмотическое давление крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь.

В лечении глаукомы широко применяется Ацетазоламид, который избирательно блокирует фермент карбоангидразу, который содержится в отростке цилиарного тела и является важным фактором в продукции внутриглазной жидкости. Наиболее часто применяется ацетазоламид под торговыми названиями: Диакарб, Фонурит, Диамокс, Глаукамид, Глаукомокс. Назначается в таблетках по 0,25, но не более 2 раз в сутки. Под действием ацетазоламида внутриглазное давление снижается через 40 мин., и продолжительность действия сохраняется до 12 ч. Длительное применение препарата приводит к интенсивному выделению калия из организма, поэтому ацетазоламид назначается на период не более 5 дней, повторный курс возможен после 5–6-дневного перерыва при назначении калиевых препаратов (панангин, аспаркам, оротат калия) и продуктов питания, обогащенных калием (кабачки, курага, бананы, фасоль, горох, шпинат, грецкие орехи). Попытка применения ацетазоламида в виде глазных капель оказалась неэффективной, т.к. необходимого снижение внутриглазного давления не наступало.

При лечении острого приступа глаукомы используют осмотические диуретики, которые вызывают повышение осмотического давления плазмы крови. Жидкость из тканей переходит в кровь, нарушается процесс реабсорбции воды и частично натрия, увеличивается диурез. Уход жидкости из тканей особо сказывается на стекловидном теле, которое уменьшается в объеме, и ВГД заметно понижается. Для этих целей применяется глицерол (50% раствор глицерина). Гипотензивное действие проявляется при приеме внутрь 1–1,5 г глицерола/кг массы тела. Офтальмотонус снижается через 10–30 мин., максимальное действие развивается через 60–90 мин. и продолжается в течение 4–5 час. Т1/2 1,5 часа.

Достаточно эффективным средством из этой группы является мочевина (Карбамид). Препарат выпускается в порошках, во флаконах по 30, 45, 60 и 90 г в комплексе с растворителем (10% раствор глюкозы). Порошок может использоваться по 2 чайных ложки 2–3 раза в день в сахарном сиропе или содержимое флакона растворяется в 10% растворе глюкозы и вводится внутривенно капельно со скоростью 50–80 капель в мин. Доза варьируется от 0,5 до 1,5 вещества на 1 кг тела больного. Повторять процедуру можно через 12–24 ч. При применении мочевины офтальмотонус снижается через 30–45 мин., максимальное действие развивается через 60 мин. и продолжается в течение 5–6 ч.

Маннитол (Д-маннитол) применяется внутривенно в виде 20% раствор/кг массы тела, однако маннитол уступает по гипотензивному эффекту, а используется из-за того, что менее токсичен, чем мочевина. Офтальмотонус при применении маннитола снижается через 30–60 мин., максимальное действие развивается через час и продолжается в течение 6–8 ч.

Переносимость осмотических диуретиков и побочные эффекты при их применении: со стороны ЖКТ – возможны рвота, тошнота, диарея; со стороны ЦНС – головная боль, снижение зрения, головокружение, судороги; со стороны ССС – отеки, тромбофлебит, гипотензия или гипертензия, тахикардия, боли в грудной клетке; со стороны почек осмотический нефроз, нарушение мочевыделения; метаболические нарушения – ацидоз, гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация, повышение объема циркулирующей крови. Противопоказаниями для применения осмотических диуретиков являются: гиперчувствительность, анурия, тяжелая дегидратация, отек легких, выраженная сердечная недостаточность, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения и внутричерепное кровотечение.

Комбинированные препараты: тимолол + пилокарпин (Фотил, Фотил форте и Тимпило), тимолол + латанопрост (Ксалаком, Ганфорт), тимолол + дорзоламид (Косопт), пилокарпин + проксодолол (Проксокарпин), пилокарпин + метипралол (Нормоглаукон), пилокарпин + бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол (Проксокарпин), клонидин + бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол (Проксофелин) и др.

Сразу после начала лечения глаукомы или офтальмогипертензии 27–33% пациентов нуждаются в дополнительном понижении уровня ВГД. При монотерапии увеличение дозы препарата приводит к увеличению риска возникновения нежелательных явлений. При использовании противоглаукомных комбинированных препаратов возникает значительное потенцирование стойкого гипотензивного эффекта, уменьшается число инстилляций, снижается цена курсового лечения (одновременный прием пациентом двух препаратов обходится дороже, чем прием одного комбинированного препарата). Соблюдение рекомендуемого режима инсталляций и строгое выполнение назначенного лечения повышает успешность лечения и улучшает качество жизни пациентов.

Наиболее известны комбинированные препараты: Фотил, Фотил форте и Тимпило. Первый представляет собой комбинацию 2% раствора пилокарпина и 0,5% тимола малеата. Второй препарат является более концентрированным раствором. Он содержит 4% раствор пилокарпина в сочетании с тимолом малеатом 0,5%-ной концентрации. Тимпило по содержанию повторяет первый или второй препарат и отличается лишь фирмой-изготовителем. Используются препараты не более 2 раз в сутки, что создает значительные удобства для больных. Самый большой недостаток – неселективная блокада бета-адренорецепторов – делает невозможным использование их больными со склонностью к бронхоспазмам, с бракардией и некоторыми формами сердечных аритмий, более того, появились сообщения, что тимолол ухудшает кровообращение в зрительном нерве.

Проксокарпин – отечественный комбинированный препарат, включающий 1% раствор проксодолола и 1% раствор пилокарпина. При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 0,5–1 ч. после однократной инстилляции, достигает максимума действия через 4–6 ч. и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 5–6 мм рт. ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2 раза в день.

Залогом успешного лечения глаукомы является убежденность пациента в необходимости строгого выполнения назначений, в его информированности о продолжительности действия назначенных препаратов, степени понижения уровня ВГД, времени и кратности инстилляций, о возможных побочных эффектах, а также регулярное прохождение динамического обследования с целью непрерывного мониторинга зрительных функций.