Псориаз: препараты выбора для лечения (ч. 2)

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

СРЕДСТВА С СИНТЕТИЧЕСКИМИ АНАЛОГАМИ ВИТАМИНА Д3

Кальципотриен (Дайвонекс) — представитель нового класса антипсориатических средств, выпускаемый в следующих формах: 0,005% мазь, крем 30 г, раствор для наружного применения 0,005% 50 мл. Этот препарат выбора при псориазе слабой или умеренной степени применяется с 1990 г. Представляет собой аналог витамина D3 (модификация боковой цепи 1а,25-дигидроксивитамина D3), применяемый для местного лечения псориаза. Механизм действия основывается на эффективной регуляции обмена в клетках псориатической кожи. Препарат слабо проникает в кровоток, что предупреждает развитие системных побочных эффектов. Аналог эффективен сам по себе и оказывает сберегающее действие при использовании в сочетании с УФ–лучами и препаратами — циклоспорином, метотрексатом и ретиноидами. В дозах менее 100 г в неделю не влияет на метаболизм кальция. Лекарственные формы кальципотриена для наружного применения по результатам исследований являются достаточно безопасными и эффективными. Кальципотриен тормозит генерацию клеток кожи при псориазе, также является противовоспалительным средством. Его пациенты используют гораздо охотнее, чем препараты каменноугольного дегтя и антралина.

Важно! Препарат может вызвать следующие побочные эффекты:

• снижение уровня витамина D, которое может повлиять на рост костей у некоторых детей и повышение уровня кальция в крови (особенно при использовании его на больших участках кожи);
• раздражение кожи, особенно на лице и в складках (у 20% пациентов); обычно вызывает большее раздражение, чем высокоактивные глюкокортикостероидные средства. У некоторых пациентов он вызывает раздражение лица.

Разбавление препарата вазелином или применение кортикостероидов в чувствительных зонах может предотвратить эту проблему.

Дайвонекс наносят тонким слоем на пораженные участки кожи два раза в день, терапевтический эффект развивается в течение 1–2 недель лечения. Непрерывное лечение не должно превышать 6–8 недель.

Наружная терапия может включать: глюкокортикостероиды (моно и комбинированные), средства с синтетическими аналогами витамина Д, синтетические ретиноиды, кератолитические размягчающие средства, препараты с активированным цинком, редуцирующие средства.

Сочетание мази, содержащей витамин D, с системными лекарственными средствами, в частности метотрексатом, ацитретином или циклоспорином, увеличивает эффективность, поскольку сочетание препаратов позволяет пациентам использовать более низкие дозы, комбинированное лечение уменьшает побочные эффекты. Исследования показали положительные результаты при использовании мазей с витамином D в сочетании с фототерапией.

РЕТИНОИДЫ — АНАЛОГИ ВИТАМИНА А

При псориазе синтетические ретиноиды (аналоги витамина А) нашли ограниченное применение. Препараты на основе ретиноидов могут использоваться наружно и вовнутрь. Терапевтический эффект развивается очень медленно.

Лечение ретиноидами осуществляется за счет того, что они угнетают рост эпидермальных клеток, обладают мощным иммуномодулирующим действием, поскольку нарушают транскрипцию вируса в пораженных клетках.

Тазаротен (Taзорак) — первый высокоэффективный ретиноид III поколения, показан для лечения легкой и умеренной формы псориаза и акне. Он широко используется в виде 0,05% и 0,1% кремов и гелей. В отличие от стероидов, ретиноиды не вызывает истончения кожи или привыкания. Для лечения пораженных поверхностей его требуется совсем немного. Гели на основе ретиноидов могут быть использованы на волосистой части головы и ногтях, но противопоказано их применять в области гениталий или вокруг глаз. Гелем может быть обработана поверхность тела не более чем на 35%. Сочетание ретиноидов с другими средствами лечения, например, со стероидами, может быть более эффективным. Тазаротен может вызвать сухость и раздражение здоровой кожи, поэтому рекомендуется применение оксида цинка и увлажняющих кремов вокруг обрабатываемой зоны, что позволит защитить здоровую кожу. Для большего эффекта Тазаротен лучше использовать в сочетании с вазелином. Смешивание препарата в равных количествах с вазелином на первых порах, а затем, постепенно увеличивая количество препарата, может помочь коже стать менее чувствительной к воздействию лекарства.

Важно! Во время беременности и грудного кормления лучше воздержаться от применения препаратов, созданных на основе витамина А, поскольку его переизбыток может негативно повлиять на развитие плода и вызвать врожденные дефекты.

НАРУЖНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ СРЕДСТВА

Глюкокортикостероидные препараты, выпускаемые в форме мазей, кремов, гелей, лосьонов, применяются наружно при различных формах и степени тяжести псориаза с 1950 г. Наиболее мощное действие оказывают фторированные глюкокортикостероиды, которые плохо всасываются с поверхности кожи и оказывают преимущественно местное противовоспалительное, противоаллергическое действие. Индуцируют образование белков-липокортинов, ингибирующих активность фосфолипазы A2, тормозят образование арахидоновой кислоты и продуктов ее метаболизма — простагландинов, лейкотриенов. Препараты тормозят развитие симптомов воспаления за счет повышения проницаемости капилляров и снижения накопления макрофагов, лейкоцитов и других клеток в зоне воспаления, устраняя отек, гиперемию, зуд в месте нанесения. Глюкокортикостероидные средства по степени биологической активности делятся на препараты:

• низкой активности;
• умеренной активности;
• средней активности;
• высокой активности;
• очень высокой активности.

В начальный период лечения используются обычно стероиды высокой активности или средней, например, такие как 0,1% мазь Триамцинолон (Триакорт 10 г, Фтородерм 15 г) или 0,1% мазь/крем Гидрокортизон бутират (Латикорт 15 г). Использование только кортикостероидов для лечения псориаза недостаточно для большинства пациентов. Часто является необходимым сочетание местных кортикостероидов с другими средствами для наружного применения, а также использование препаратов для внутреннего применения. Применяется мазь при сухой, шелушащейся раздраженной коже, когда активное вещество высвобождается медленно из жирной основы. Крем предпочтителен при интертригинозных процессах, косметически он более удобен, но может вызвать сухость и раздражение, особенно при поврежденной коже. При экссудативных процессах предпочтителен лосьон, который более удобен для применения на волосистых частях тела.

Бетаметазон валерат выпускается под ТН "Целестодерм", "Целестодерм–В" (0,1% крем или мазь по 15 г и 30 г) и "Бетновейт" (0,1% крем или мазь в тюбиках по 25, 30 и 100 г и лосьон по флаконах по 20 мл).

Бетаметазон дипропионат (крем 0,05% по 15, 20, 30 и 40 г в тубах) известен под ТН "Акридерм", "Белодерм". Препараты наносят тонким слоем на пораженный участок кожи 2 раза в день (утром и вечером). Их недостатком является более частое по сравнению с другими препаратами развитие местных нежелательных реакций.

Под ТН "Акридерм СК", "Белосалик", "Бетновейт–С" (мазь), "Дипросалик" (раствор для наружного применения), "Белосалик лосьон" и "Дипросалик лосьон" известна комбинация Бетаметазона дипропионат + Салициловая кислота. Препараты обладают противовоспалительным, противоаллергическим и кератолитическим действием.

Применяемый при псориазе (кроме пустулезного и распространенного бляшечного) Клобетазола пропионат (0,05% крем, мазь) выпускается под ТН "Дермовейт", "Кловейт" и "Пауэркорт", оказывает глюкокортикоидное, противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное действие.

Хальцинонид 0,1% (Хальцидерм) наиболее глубоко проникает в слои эпидермиса.

При хроническом вульгарном бляшечном псориазе показан комбинированный препарат Кальципотриол + Бетаметазон (ТН "Дайвобет", "Таклонекс"), обладающий антипролиферативным и противовоспалительным действием, используемый для лечения псориаза с 2000 г. В его состав в качестве действующих веществ входят кальципотриола моногидрат 52 мкг + бетаметазона дипропионат 643 мкг. Выпускается в тубах по 15, 30 и 60 г. При комплексном использовании препаратов эффективность лечения значительно повышается. Кальципотриол — синтетический аналог активного метаболита витамина Д. Вызывает торможение пролиферации кератиноцитов и ускоряет их морфологическую дифференциацию. Бетаметазон — глюкокортикостероид для наружного применения. Оказывает местное противовоспалительное, противозудное, вазоконстрикторное и иммуносупрессивное действие. Применение окклюзионных повязок усиливает эффект и повышает проникновение непосредственно в кожу. Максимальная дневная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза не должна превышать 100 г. Рекомендуемая продолжительность курса лечения — 4 недели.

Важно! Гормональные мази считаются сильнодействующими, и самостоятельное применение их без назначения врача может быть связано с разного рода побочными эффектами. Гормональные мази несколько истончают и сушат кожу, вызывают ее раздражение, жжение и зуд кожи, а при длительном использовании могут стать причиной угревой сыпи (акне) или пигментации кожи, вызывают расширение кровеносных сосудов. Мощные глюкокортикостероидные средства обладают высокой степенью эффективности, при длительном их использовании ослабляют иммунитет и снижают шансы на скорейшее выздоровление.

ИНГИБИТОРЫ ЦИТОКИНОВ

К ингибиторам цитокинов относятся противовоспалительные препараты для наружного применения Такролимус и Пимекролимус, применяемые в терапии заболевания с 1990 г. Такролимус моногидрат (Протопик, мазь, тубы по 10, 30, 60 г) относится к группе ингибиторов кальциневрина. Селективный ингибитор синтеза и высвобождения медиаторов воспаления из тучных клеток, базофилов и эозинофилов. Такролимус связывается со специфическим цитоплазматическим белком иммунофилином, который является цитозольным рецептором для кальциневрина. В результате этого формируется комплекс, приводящий к ингибированию фосфатазной активности кальциневрина. Это делает невозможным дефосфорилирование и транслокацию ядерного фактора активированных Т–клеток, необходимых для инициации транскрипции генов, кодирующих продукцию ключевых для Т–клеточного иммунного ответа цитокинов (ИЛ–2 и интерферон–гамма). Кроме того, он ингибирует транскрипцию генов, кодирующих продукцию таких цитокинов, как ИЛ–3, ИЛ–4, ИЛ–5, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и фактор некроза опухоли, которые принимают участие в начальных этапах активации Т–лимфоцитов. Мазь, содержащая такролимус, не влияет на синтез коллагена и, таким образом, не вызывает атрофию кожи. Препарат наносят тонким слоем на пораженные участки кожи, можно применять на любых участках тела, включая лицо и шею, в области кожных складок. Не следует наносить препарат на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки. Улучшение наблюдается в течение первой недели лечения. У взрослых и подростков 16 лет используется мазь Протопик в дозе 0,1% и 0,03%. У детей от 2 до 16 лет — только мазь Протопик в дозе 0,03%.

Пимекролимус (Элидел 1%, крем в тубах 15, 30, 100 г) является производным макролактама аскомицина; селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т–лимфоцитов и тучных клеток; обладает противовоспалительными свойствами, не влияет на рост кератиноцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток. При местном применении эффективно уменьшает кожное воспаление и зуд и нормализует гистопатологические изменения. Его наносят 2 раза в день тонким слоем на пораженную поверхность и осторожно втирают до полного впитывания. Наиболее часто регистрируемыми побочными эффектами были реакции в месте применения препарата.