РСПП: "Законопроект требует концептуальной переработки"

Как мы уже писали ранее (тема номера МА №08/10. – Прим. ред.), законопроект вызвал ожесточенную критику у Российского союза промышленников и предпринимателей (РСПП), которые обратились к главе Правительства России Владимиру Путину, Борису Грызлову и Александру Жукову с просьбой учесть предложения Союза при рассмотрении законопроекта «Об обязательном медицинском страховании».

Редакция «МА» представляет вашему вниманию экспертное заключение по проекту федерального закона «Об ОМС», которое подготовлено РСПП в сотрудничестве с Торгово-промышленной палатой РФ, Российской трехсторонней комиссией по регулированию социально-трудовых отношений с участием РАМН и представителями общественных институтов: Ассоциации медицинских обществ по качеству, Московской ассоциации медицинских страховщиков, Межрегионального союза медицинских страховщиков, Национальной медицинской палаты, страховых и медицинских организаций.

В экспертном заключении говорится, что…

1. Проект федерального закона «Об ОМС» декларирует важные нововведения:

– предоставление пациенту права выбора страховой организации, медицинской организации и врача;
– право застрахованного лица на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой или медицинской организацией обязанностей;
– введение страхового полиса единого образца, действующего на всей территории РФ;
– укрепление финансовой сбалансированности и финансовой достаточности системы ОМС, материальной базы медицинских организаций;
– определение механизма взимания страховых взносов за неработающее население;
– страхование от финансовых рисков для самих страховых организаций.
! При этом заявленные нововведения недостаточно обоснованы, а из-за размытости концепции модернизации ОМС законодательно не определены механизмы их успешной реализации, что повышает риски неисполнения закона.

2. Проект закона не имеет четкой концепции, закрепляет отход от страховой медицины.

Законопроект не увязан с нормами действующего законодательства и противоречит им.

Федеральным законом от 16.07.99 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» предусмотрено, что обязательное медицинское страхование является самостоятельным видом обязательного социального страхования.

Проект федерального закона закрепляет отказ от страховой медицины. Предлагаемая концепция построения ОМС не является в полной мере ни страховой, ни бюджетной. Сделаны попытки объединить элементы страховой и бюджетной моделей построения ОМС, которые в принципе объединить невозможно. Это снижает общую эффективность медицинской помощи, поскольку страховые начала практически неприемлемы для бюджетно-распределительных систем. Выигрыши участников медицинского страхования в итоге сомнительны, а нормы не представляют для них ценности.

3. Права страхователей остаются неопределенными.

Их роль ограничена уплатой «налога на здоровье». Ликвидируются договоры страхования между плательщиком взносов и страховщиком. Ответственность сторон перед застрахованным лицом в результате становится неопределенной.

4. Страховые организации фактически устранены из системы ОМС.

Им отводится, в основном, учетно-статистическая функция. Ослабляется роль страховых организаций как ответственных за объем, качество, стоимость и своевременность оказания застрахованным гражданам медицинской помощи. В системе ОМС ликвидируется институт независимой экспертизы качества медицинских услуг. Медицинские эксперты становятся сотрудниками медицинских учреждений, нарушается принцип разделения функций поставщика услуг и контролера их качества.

5. Права застрахованных граждан декларированы, но не поддержаны действенными и реалистичными способами их реализации.

Проектом закона не предусмотрена технология выбора застрахованным лицом страховой организации, медицинской организации и врача. Не определен порядок, как застрахованный гражданин воспользуется правом на возмещение причиненного ему ущерба.

6. Статус фондов обязательного медицинского страхования приобретает черты бюджетно-проводящей сети с неясными функциями участника системы ОМС. Законопроект накладывает на федеральный фонд ОМС одновременно полномочия по реализации государственной политики и функцию страховщика.

Законопроектом предусмотрено, что ФФОМС является единственным страховщиком в системе ОМС, который не выполняет ряд существенных обязанностей, присущих страховщикам: определение страховых рисков и соответствующего покрытия, сбор страховых взносов, защита прав застрахованных граждан, включая финансовую ответственность перед страхователями и застрахованными гражданами.

Кроме того, лицензирование деятельности фонда, как требует страховое законодательство, не предусматривается.

7. Участие медицинских организаций «технологически» прописано недостаточно четко.

Это относится, например, к заявительному принципу вхождения в систему ОМС, включению в систему неограниченного числа медицинских организаций, к рискам неконтролируемого роста обязательств по оплате медпомощи при ограниченном ресурсе системы ОМС.

8. «Страховые взносы» несут все признаки обособленного «налога на здоровье».

«Страховые взносы» являются таковыми только по названию, они несут все признаки обособленного «налога на здоровье», который становится суррогатной заменой бюджетного финансирования медицинской отрасли.

Размер ставки взноса за неработающее население определяется бюджетными возможностями субъектов Федерации, а не страховой стоимостью медицинских услуг.

Размер ставки «налога на здоровье», взимаемого с фонда оплаты труда работников, обосновывается общей потребностью в средствах на содержание и развитие медицинских учреждений, но не обоснован актуарными расчетами, стоимостью, количеством и качеством предоставленных страховых услуг.

Размер «солидарного» участия работников в финансировании медицинской помощи представляется чрезмерным. Взнос за работающее население (12 тыс. руб. в год) в 4 раза превышает взнос за неработающее население (3 тыс. руб. в год). При этом подушевой норматив финансового обеспечения программы государственных гарантий бесплатного оказания всем гражданам медицинской помощи остается неизменным – 4 тыс. руб.

Из средств, взимаемых в виде платежей за ОМС со среднего заработка работника, 33% идет на оплату собственно медицинской помощи самому работнику, 40% платежа – инвестиции в медицинские учреждения и расходы на развитие сети медицинских учреждений за счет взноса с ФОТ работающего населения, а 27% – это дотирование медицинских услуг для неработающего населения.

«Солидарная» доля взноса работника составляет 2/3 «налога на здоровье».

Полагаем, что взнос субъекта Федерации за неработающее население должен как минимум покрывать стоимость подушевого норматива финансового обеспечения программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Взнос же за работающее население должен покрывать стоимость подушевого норматива финансового обеспечения программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи и, возможно, содержать разумную долю солидарного участия этого взноса в повышении доступности и качества медицинских услуг.

Размеры ставки «налога на здоровье» с работающих и ставки взноса за неработающее население должны быть более сбалансированными.

Необходимость нового закона об обязательном медицинском страховании в РФ действительно назрела. Однако законопроект, напрямую затрагивающий интересы всего населения, разрабатывался в узком кругу, без широкого обсуждения в обществе.

По нашему мнению, выбор в пользу бюджетно-распределительной модели ошибочен. Более сложный, рациональный путь – построение страховой медицины с государственной поддержкой.

Законопроект требует концептуальной переработки. Полагаем преждевременным его рассмотрение в Государственной думе РФ.

Полагаем полезным организовать согласительную комиссию с участием представителей Государственной думы РФ, Правительства РФ и гражданского общества.

На основе обсуждения необходимо уточнить и сделать ясной концепцию нового проекта закона, в соответствии с которой разработать действенные законодательные механизмы ее реализации.

Только консенсус между гражданами, работодателями, субъектами Федерации, страховыми и медицинскими организациями может обеспечить эффективное, устойчивое и качественное исполнение закона на длительное время.

Определите статус!

Замечаний в адрес нового законопроекта об обязательном медицинском страховании звучит множество. Представителей Российского союза промышленников и предпринимателей смущает неясный статус Федерального фонда ОМС. РСПП предлагает внести в законопроект следующие изменения.

Законопроект наделяет Федеральный фонд ОМС одновременно как полномочиями по реализации государственной политики (ст. 8), так и функцией страховщика (ст. 5 и 8). При этом в законопроекте ни ответственности, ни обязанностей страховщика на Федеральный фонд не возлагается, лицензирование его страховой деятельности не предполагается (ст. 29).

В связи с этим предлагаем ст. 5 «Субъекты обязательного медицинского страхования» изложить в новой редакции, исключив термин «страховщик»:

«Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд;
4) территориальные фонды;
5) страховые медицинские организации;
6) медицинские организации».

Изложить ст. 8 в новой редакции:

Статья 8 «Федеральный фонд»

«1. Федеральный фонд – государственное учреждение, создаваемое Правительством РФ в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

2. Деятельность Федерального фонда в системе обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 16 июля 1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

3. В соответствии с настоящим Федеральным законом Федеральный фонд осуществляет отдельные полномочия страховщика в рамках обязательного социального страхования».

Изложить ст. 9 в новой редакции:

Статья 9 «Территориальные фонды»

1. Территориальные фонды – государственные учреждения, создаваемые исполнительными высшими органами государственной власти субъектов РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ.

2. Деятельность территориальных фондов в системе обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 16 июля 1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

3. В соответствии с настоящим Федеральным законом территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в рамках обязательного социального страхования.

4. Территориальные фонды несут субсидиарную ответственность по обязательствам страховых медицинских организаций, связанным с оплатой медицинской помощи по территориальным программам обязательного медицинского страхования в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Кроме того, в системе обязательного социального страхования, в которую согласно представленному законопроекту должно быть встроено и обязательное медицинское, любая посредническая деятельность, в т.ч. деятельность страхового агента, запрещена (ФЗ от 16.07.99 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»).

В связи с этим предлагаем дополнить ст. 10 пунктами следующего содержания:

«В соответствии с настоящим Федеральным законом страховые медицинские организации осуществляют полномочия страховщика в системе обязательного медицинского страхования в рамках закона Российской Федерации от 27.11.92 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в системе обязательного медицинского страхования, имеющимися у них в распоряжении средствами обязательного медицинского страхования, за исключением штрафных санкций за нарушение договорных обязательств, которые подлежат уплате за счет собственных средств страховой медицинской организации».

В связи с фактическим перекладыванием государственных гарантий по защите от страховых рисков и исполнения обязательств по обязательному медицинскому страхованию на страховые медицинские организации прогнозируется высокий риск банкротства страховых медицинских организаций.

Во-первых, в отличие от действующего законодательства, в законопроекте отсутствует норма о том, что ставки страховых платежей должны устанавливаться в размерах, обеспечивающих выполнение программ обязательного медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

Во-вторых, ст. 10 ч. 5 законопроекта предусмотрена ответственность страховых медицинских организаций по договорным обязательствам в размере собственных средств. Данные обязательства возникают и по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках программ обязательного медицинского страхования, в которых в силу конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи не может быть установлена максимальная ответственность по страховому случаю.

Также необходимо устранить противоречия между статьями 15, 16, 36, 40, 43 Законопроекта, и нормами, установленными Основами законодательства по охране здоровья граждан в Российской Федерации (ст. 5, 5.1., 40, 41, 42, 48–53) в части устранения препятствий осуществлению страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, независимого от системы здравоохранения.

В частности, действующее законодательство устанавливает определенный круг лиц и перечень случаев получения сведений, составляющих врачебную тайну пациента, без его согласия или согласия его законного представителя. Законопроект предусматривает в плановом режиме предоставление медицинскими организациями и получение таких сведений страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами без согласования с застрахованным лицом. Законопроектом не разграничены полномочия по контролю качества оказанной медицинской помощи в части соответствия стандартам, установленным в здравоохранении, между страховыми медицинскими организациями (статья 36 законопроекта) и исполнительными органами государственной власти Российской Федерации (ее субъектов) (статей 5, 5.1. Основ законодательства по охране здоровья граждан в Российской Федерации). Положение пункта 7 статьи 36 законопроекта вынуждает экспертов качества страховых медицинских организаций в целях получения сертификатов специалистов исполнять трудовые функции практических врачей медицинских организаций, что приведет к ликвидации института независимой экспертизы системы обязательного медицинского страхования.

Считаем необходимым исключить подпункты 7 и 9 статьи 30, т.к. наличие финансовой и административной зависимости страховой медицинской организации, медицинской организации от территориального фонда нарушает принцип равенства сторон. Положение о предъявлении претензий медицинским организациям о возмещении морального вреда, причиненного застрахованному лицу, содержит в себе возможность использовать его в коррупционных целях.

Подпункт 10 статьи 30 предлагаем исключить, так как считаем целесообразным закрепить право возмещения расходов с виновников причинения вреда здоровью застрахованного лица за страховыми медицинскими организациями, так как именно они несут расходы на лечение застрахованного лица.

Оказание медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями, а не страховыми компаниями. Распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется в зависимости от возможности каждой медицинской организации оказать медицинские услуги определенного вида (амбулаторной, стационарной, стационарозамещающей). В этой связи предлагаем часть 4 статьи 32 изложить в следующей редакции:

«Объемы медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются между медицинскими организациями с учетом решения комиссии, создаваемой в соответствии с настоящим Федеральным законом».

Кроме того, в части 1 статьи 35 проекта закона указано, что распределение объемов должно осуществляться именно между медицинскими организациями.

Считаем необходимым в Законопроекте установить принципы распределения объема медицинской помощи между медицинскими организациями, т.к. в противном случае существуют опасения, что положения п. 3 статьи 35, касающиеся превышения объема помощи, подлежащего оплате по результатам экспертизы, могут быть использованы для создания преимуществ для медицинских организаций, учредителями которых являются органы исполнительной власти субъекта Федерации и муниципалитеты.

Считаем нецелесообразным возлагать на страхователя обязанности по оформлению нового полиса ОМС в случае смены страховой медицинской организации (п. 5 статьи 12; п. 2 статьи 42), т.к. данная норма возлагает на страхователя дополнительные обязанности:

– по сбору заявлений обратившихся к работодателю работников и предоставлению их СМО (с установлением срока, который равен трем дням);
– по получению для застрахованных временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса ОМС, и полисов ОМС, которые в соответствии со ст. 42 Законопроекта страховая медицинская организация будет предоставлять работодателю в случае, когда заявление от застрахованного было направлено через работодателя.

Такое обременение страхователя представляется совершенно излишним, более того, законодателю целесообразно способствовать личной реализации застрахованным лицом своего права.

Материал предоставлен
Комиссией РСПП по индустрии здоровья