Сахарный диабет: выбор терапии коморбидных пациентов

Вообще, коморбидность — одна из важнейших современных проблем в мировой практике. Ранее традиционно считалось, что это удел пожилых пациентов на фоне т.н. "болезней старости", к которым всегда относили и сахарный диабет 2 типа (СД2). Однако сегодня контингент коморбидных пациентов стремительно молодеет, как и сами "болезни старости".
Никто из специалистов не ставит под сомнение медико–социальную значимость этого термина. Это грозная ситуация, ассоциирующаяся со значительным сокращением продолжительности жизни. На самом деле, СД2 признан уникальной моделью коморбидности. Так, в среднем ожидаемая продолжительность жизни у лиц в возрасте 50 лет с диабетом, но без ССЗ в анамнезе, сокращается в среднем на 6 лет, чем в этой же популяции без сахарного диабета.

Большинство пациентов с СД2 имеют несколько факторов сердечно–сосудистого риска: избыточный вес (79%), гипертензия (63%), дислипидемия (70%). У больного диабетом параллельно на фоне имеющихся нарушений углеводного и липидного обмена на дальнейших этапах развиваются риски поражения сердечно–сосудистой системы и функций почек. И сами по себе сердечно–сосудистые риски входят в Топ–6 ведущих причин смерти: высокий уровень холестерина, ожирение, высокий уровень артериального давления, гипергликемия, низкая физическая активность, курение.

По словам заведующей кафедрой эндокринологии ИКМ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, гл. внештатного специалиста-эндокринолога Минздрава РФ в ЦФО, профессора Нины Александровны Петуниной, это и есть та самая коморбидность, патогенетически объединенная причинами различных метаболических нарушений. "Известную всем медикам триаду под названием кардио-рено-метаболический альянс мы могли бы справедливо расширить за счет термина "гепато", поскольку печень является участником патогенеза развития сахарного диабета. Кроме того, печень — это орган–мишень. И об этом тоже не стоит забывать. Так, у примерно 55% пациентов с нарушением углеводного обмена отмечается неалкогольно–жировая болезнь печени (НАЖБП)", — сказала эксперт.

На самом деле, НАЖБП — это самая распространенная хроническая болезнь печени. В России этим серьезным расстройством подвержены 37% взрослого населения, при этом до 82% пациентов с СД2 страдает подобным недугом. У пациентов с СД2 примерно 1,5-2 раза выше риск заболевания НАЖБП.

Исследования подтверждают, что НАЖБП является независимым фактором риска ССЗ. Более того, по данным различных методов диагностики, у больных СД2 НАЖБП не просто чаще встречается, но и быстрее прогрессирует, и у таких пациентов фиброз печени более выраженный. А это, в свою очередь, не только повышает риск цирроза и гепатоцеллюлярного рака, но и опасность неблагоприятных сердечно–сосудистых событий.

Как же бороться с этим? Согласно рекомендациям по терапии сахарного диабета, преддиабета и сердечно–сосудистых заболеваний, применяется многофакторный подход к снижению сердечно–сосудистых рисков. Комбинированное снижение гликированного давления и липидов способно снизить вероятность ССЗ на 75%. Однако этот подход, по мнению Н.А. Петуниной, применяется еще недостаточно активно.

В подтверждение этого, она привела данные, согласно которым лишь каждый четвертый пациент с СД2 достигает целей в отношении контроля нескольких факторов риска. Вероятно, поэтому появление класса ингибиторов НГЛТ-2 еще до того периода времени, когда нам стало известно о болезнь-модифицирующем влиянии, о кардио-рено-протекции, довольно быстро из альтернативного выбора на старте были перемещены в основной. По мнению Н.А. Петуниной, это связано с клиническими эффектами, очень значимыми для пациентов.

"По динамике изменения гликированного гемоглобина и глюкозы плазмы натощак длительная терапия СД2 ипраглифлозином (до 3 лет и более) приводит к значимому и устойчивому улучшению гликемического контроля, снижению массы тела (до 4,2% от исходного) и значимому улучшению параметров метаболического контроля, — рассказала эксперт. — Препарат "Суглат" (ипроглифлозин) улучшает показатели липидного профиля уже через 12 недель после начала лечения. Он действует на все компоненты атерогенной дислипидемии, снижая уровень триглицеридов, мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности и увеличивая уровень липопротеинов высокой плотности. Эффективность ипроглифлозина наблюдается и при снижении массы тела, что является вообще труднодостижимым результатом".

Докладчик представила данные одного из контролируемых рандомизированных исследований, согласно которым влияние ипроглифлозина на снижение массы тела, индекс массы тела и ОТ оказались гораздо эффективнее (> 2 раза), чем при применении другого сахароснижающего препарата — "Метформина". "По сравнению с Метформином, Суглат имеет преимущества в отношении влияния на висцеральный жир и метаболическую дисфункцию. Несмотря на то, что оба препарата показали благотворное влияние на улучшение многочисленных факторов сердечно–сосудистых рисков, ипраглифлозин имел преимущества в отношении уменьшения висцерального жира и улучшения гиперинсулинемии, а также значимо уменьшал ИМТ, площадь подкожного жира, ОТ, расчетный показатель HOMA-IR, повышал уровень ЛПВП", — отметила Н.А. Петунина.

Более того, у больных с СД2 терапия ипраглифлозином в течение 3 месяцев приводит к значимому уменьшению индекса стеатоза печени. К этому периоду времени у 20,5% пациентов с исходно нарушенной функцией отмечается нормализация функции печени. Таким образом, по ее словам, потенциал НГЛТ-2 при НАЖБП вполне ожидаем. Именно поэтому с 1 января 2021 года ипраглифлозин был включен в список ЖВНЛП.

Долгие годы считалось, что связь между СД2 и НАЖБП односторонняя, однако в результате последних научных исследований выявилась двухсторонняя связь — не только диабет увеличивает риск НАЖБП, но и наличие стеатоза в печени и воспаления усиливают дисфункцию бета–клеток, то есть способствуют прогрессированию диабета. Об этом рассказал Алексей Олегович Буеверов, профессор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, практикующий специалист МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

"Чем выше стадии печеночного фиброза, тем выше риск сердечно–сосудистых заболеваний и выше риск летального исхода. Поэтому не просто важно поставить диагноз НАЖБП, показать, что это стеатоз или стеатогепатит, но и правильно определить стадию фиброза. Причем в подавляющем случае диагноз НАЖБП может быть поставлен неинвазивными методами, в том числе при помощи тестов ФиброМакс, МР–эластометрии и МР–спектроскопии. Основное показание для биопсии - это трудный дифференциальный диагноз", — отметил врач.

Для клиницистов важно не просто диагностировать, но и оценить примерное прогрессирование заболевания. Среди факторов риска НАЖБП - возраст (> 45 лет), СД2 типа, ожирение, дислипидемия, метаболический синдром, поликистоз яичников, гиперферритинемия, АСТ/АЛТ (> 1,3), инфекция HCV, холецистэктомия. Все эти факторы суммируются, поэтому, чем их больше, тем выше риск прогрессирования фиброза.

Подходы к лечению пациентов с НАЖБП в целом схожи с терапевтическими подходами при лечении сахарного диабета. Это снижение массы тела, лечение всех сопутствующих заболеваний, (диабет, дислипидемия, гипертензия), а также препараты витамина Е (исключение при СД) и пиоглитазон.

Помимо упомянутых витамина Е и пиоглитазона, интерес представляет Метформин, который помимо прочего значительно снижает риск возникновения злокачественных опухолей ЖКТ (до 62!).

"Особое внимание гепатологов приковано сегодня к агонистам ГПП-1 и ингибиторам НГЛТ-2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, ипраглифлозин, канаглифлозин), которые снижают содержание жира в печени, подавляют активность воспаления и, главное, уменьшают фиброз, — рассказал А.О. Буеверов. — Согласно недавно опубликованным мета-анализам 12 рандомизированных клинических исследований, в которых приняли участие 850 пациентов с НАЖБП (все с ожирением и 90% — с СД2), прием ингибиторов НГЛТ-2 привел к достоверно доказанному снижению активности аланиновой трансаминазы (АЛТ), активности глутамилтранспептидазы (ГТТ) и содержания жира в печени (по данным МРТ).

Суглат (ипроглифлозин) улучшает печеночные исходы у пациентов с СД2 и НАЖБП. Добавление этого препарата к терапии таких пациентов приводило к значимому снижению массы тела, улучшению липидного спектра крови, уменьшению печеночного воспаления и значимому уменьшению расчетного индекса фиброза печени (индекс FIB-4).

Длительное лечение препартом уменьшает воспаление и фиброз печени у пациентов с СД2 и НАЖБП (уменьшение фиброза более 57% пациентов, у 66,7% — разрешение НАСГ, предупреждение новых случаев в НАСГ у 100% пациентов с отсутствием НАСГ). Препарат может быть эффективным для лечения и профилактики НАСГ у пациентов с диабетом, а также для улучшения контроля гликемии и ожирения".