Сделать нельзя, а не делать невозможно

На заседании РАФМ эксперт обозначила подходы и проблемы объявленного пилота по повышению доступности лекарственных препаратов для пациентов после оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Лариса Попович остановилась на некоторых аспектах проблемы лекарственного возмещения, с которыми придется столкнуться Минздраву и которые делают его работу героической, по ее выражению. Проект лекарственного возмещения в стране ждут давно, но пока на пути к его внедрению много проблем.

Эксперт напомнила, как выстроена система лекарственного обеспечения в РФ.

Утверждать, что в стране вообще нет лекарственного возмещения, неверно. Под разными названиями и на разных основаниях лекарственное возмещение получает достаточно большое количество граждан. К примеру, из федерального бюджета возмещение получают лица, больные тяжелыми хроническими заболеваниями, требующими дорогостоящего медикаментозного лечения; из средств бюджета субъекта РФ — лица, имеющие право на получение лекарственных средств при амбулаторном лечении бесплатно или со скидкой (по социальному статусу и больные отдельными заболеваниями); из средств ОМС — лица, получающие медицинскую помощь в стационарах и в дневных стационарах (перечень ЖНВЛП, утвержденный распоряжением Правительства РФ).

Не получают какого–либо лекарственного возмещения только граждане, которые не вошли в число льготников и которым в амбулаторном звене лекарства не предоставляются. Л.Д. Попович пояснила участникам заседания, чем закончилась дискуссия на тему, почему в амбулаторном звене нет бесплатных лекарств, хотя в Конституции РФ есть норма о бесплатной медицинской помощи. "То, что лекарства должны входить в тариф ОМС, это не так, потому что в соответствии с западными представлениями о медицинской помощи она заканчивается ровно в момент прописывания препаратов, дальше уже не медицинская помощь. Лекарства не являются элементами медицинской помощи в амбулаторном звене, поэтому конституционная норма здесь не нарушена. Так, по крайней мере, трактует эту норму аппарат Татьяны Голиковой", — сказала эксперт.

Она напомнила аудитории об основных элементах, из которых может быть выстроена любая модель лекарственного возмещения. В конструктор входят следующие "кубики":

• различные варианты регулирования цен (предельные, ограничение торговых надбавок, референтные, фиксированная норма прибыли);
• категории льготников (по возрасту, социальному статусу, тяжести заболевания);
• перечень лекарственных препаратов (основной, позитивный, негативный);
• способы компенсации затрат (совместное страхование, плата за рецепт, сооплата в системе референтных цен или введение дополнительных льгот);
• управление назначением лекарственных средств тоже может быть разным (смета на назначения лекарств, директивы по назначению лекарств, определение врачебного профиля, стимулирование выписки дженериков).

"Из этих "кубиков" формируются все модели лекарственного возмещения. Выбор российской модели также будет опираться на эти составляющие", — отметила Л.Д. Попович. Отечественная модель, по оценке эксперта, теоретически выглядит просто: человек приходит в ЛПУ, которое наблюдает его после операции стентирования (при этом из трех вариантов стентирования два входят в систему ОМС, один — нет). Пациент получает рецепт и идет в уполномоченную аптечную организацию, где по этому рецепту оплачивает стоимость препарата, сниженную на установленную величину, например, 50% от референтной цены. После отпуска лекарства аптека отправляет информацию в некий процессинговый центр о фактически отпущенном ЛС, отчет проходит проверку и затем проверяющий орган дает разрешение уполномоченному плательщику возместить аптеке стоимость, недоплаченную пациентом за препарат.

При реализации этой модели аптеке не придется специально закупать лекарства для определенной категории пациентов. Они будут продаваться наравне с другими позициями ассортимента: их сможет купить любой потребитель и лишь с 50% скидкой от референтной цены пациент — участник модели возмещения.

Проблемой программы Лариса Дмитриевна назвала ограничение по срокам — для каждого пациента один год после операции, которая проведена в период пилота.

ОСОБЕННОСТИ МОДЕЛИ

Данная модель лекарственного возмещения имеет свои особенности, среди них:

• возмещение по факту потребления, без каких–либо "заявок";
• отсутствие необходимости проведения конкурсных процедур;
• отсутствие ограничений для участников рынка;
• отсутствие необходимости обеспечения канализации поставок и два варианта участия аптек — либо любая аптека по заявительному принципу (но будет существовать возможность многократного получения льготы при запаздывании системы контроля), или вариант "один пациент — одна аптека" (недостаточная клиентоориентированность модели).

Эксперт отметила еще одну проблему — насколько участники программы будут мотивированы к рациональному поведению.

Первый участник программы — врач. Врач, выписывая рецепт, т.е. документ, подтверждающий принятие государством определенных обязательств, являясь эмитентом финансовых обязательств государства, не мотивирован к рациональному использованию. Он, как отметила Л.Д. Попович, может выписать несколько препаратов, иногда не нужных пациенту. "Здесь необходимо учитывать мотивацию врача, если мы хотим, чтобы и так ограниченные деньги не закончились раньше времени, — пояснила экономист. — Решение здесь будет стандартным: введение принципа финансовой ответственности за необоснованное назначение лекарственного средства врачом, создание эффективного механизма реализации ответственности (через жесткую систему мониторинга)".

К рациональному поведению пациента, по замыслу разработчиков пилота, должна подвигнуть необходимость привлечения личных средств граждан в покрытии стоимости лекарственного средства (на паритетной основе).

Другой участник программы — аптека. И крайне важна именно ее мотивация, т.к. именно аптечная организация несет серьезные финансовые риски. Как заверить, что недополученные средства вернутся в аптеку? Отвечая на этот вопрос, Л.Д. Попович отметила несколько моментов мотивирования аптек к участию в пилоте: повышение финансовой привлекательности участия в программе, минимизация финансовых рисков и сроков возмещения.

Для разбираемой модели лекарственного возмещения проблема, по мнению эксперта, возникла на пустом месте и выразилась в следующем: как включить этот конкретный пилот в систему тарификации ОМС (при небольшом количестве пациентов после стентирования, получающих возмещение)?

Л.Д. Попович пояснила:

тариф в ОМС рассчитывается на всех, персонализация тарифа ОМС в отношении реабилитации конкретных групп пациентов не предусмотрена, выделение в рамках тарифа отдельной суммы на очень маленькую группу пациентов невозможно;

при этом есть:

• неопределенность числа таких пациентов на момент бюджетирования;
• неопределенность момента возникновения обязательств;
• нерентабельность для страховых медицинских организаций создания системы индивидуального контроля обоснованности лечения небольшой группы пациентов;
• невозможность применения схемы администрирования типа ВЗН, поскольку лекарства не закупаются, а компенсируются в размере частичной стоимости из имеющихся в аптеке запасов;
• необходимость ведения раздельного учета по этим группам препаратов в аптеке в силу разного способа компенсации;
• неясность в отношении источников компенсации региональных надбавок;
• неурегулированность юридической возможности финансирования бюджетными средствами деятельности частных аптек;
• высокий уровень ответственности региональных властей за обоснованность расходов по программе и др.

К тому же нюансов пилотной программе добавляет предложение включить два вида высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в систему ОМС, и один вид ВМП, не входящий в ОМС (у них, как отметила эксперт, в принципе разная система финансирования и учета).

Пилот предполагается ввести на год, но реально он продолжится до окончания годового периода последнего пациента, получившего ВМП в период действия пилота (здесь возникают вопросы, попадает ли в программу пациент, начавший лечение в последний день периода и (или) выписанный из стационара в последний день периода).

Пилотная программа лекарственного возмещения должна начаться в 2017 г. одновременно во всех субъектах РФ, что вызывает сомнения у эксперта в способности программ отработать все ее элементы (удастся лишь отработать применение референтной цены, уход от закупок и механизм соплатежа).

Л.Д. Попович напомнила, что в 2016 г. доля здравоохранения в бюджетных расходах страны составляет около 10%. "В принципе 10–12% — это предел для всех стран на здравоохранение", — заметила она, добавив, что вряд ли эта сфера получит еще больше средств. При дефиците большинства региональных бюджетов, а также Фонда ОМС решение все равно придется искать.

"Нельзя больше стоять на месте, движение в сторону лекарственного страхования – это единственный способ улучшить ситуацию со здравоохранением в стране", — уверена директор Института экономики здравоохранения.