Терапевтический амбулаторный прием: время перемен

АЛГОРИТМ ВАМ В ПОМОЩЬ!

Еще недавно терапевт поликлиники, или как его еще называют, врач первого звена, по существу выполнял функции диспетчера. Часто он просто выдавал направления к тому или иному специалисту. У пациента болит сердце? Пусть идет к кардиологу. Больной страдает гипертонией? Значит ему прямая дорога к неврологу. И т.д. Теперь совсем другое дело. Терапевт может отправить пациента к узкому специалисту только в том случае, если он:
а) установит точный (или предположительный) диагноз, требующий специального лечения;
б) пролечив больного самостоятельно, не получит позитивного результата.

Вот тут–то перед терапевтом и встает масса вопросов. "Найти на них ответы терапевту поликлиники помогают различные "шпаргалки", т.е. подготовленные специалистам алгоритмы. Они должны быть в каждом кабинете терапевта поликлиники. Ведь всего знать и помнить невозможно. Да и не нужно. На сегодняшний день в медицине насчитывается более 800 тыс. понятий, более 2 млн названий, более 11 тыс. заболеваний и более 30 тыс. симптомов. Если все это держать в голове, врачу грозит синдром эмоционального выгорания. А вот точное пошаговое выполнение терапевтом поликлиники своих обязанностей спасет не только здоровье, но и жизни многих пациентов. Судите сами. По статистике в стационаре люди чаще всего умирают от тех заболеваний, которые должны были во время выявить в поликлиническом кабинете терапевта. И эти люди обращались туда. Но в поликлинике их болезнь не заметили и пропустили. Именно поэтому на терапевте лежит очень серьезная ответственность", — считает директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико–стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, проф., д.м.н. Аркадий Верткин. В связи с этим он обозначил необходимый минимум того, на что терапевту нужно обратить внимание при первичной диагностике заболеваний в поликлинике:

1. Пол. Он выявляет первичные неполадки в организме. У женщин — нужна оценка менструальной функции и функции репродуктивных органов. У мужчин использовать анкеты для выявления заболеваний предстательной железы, эректильной дисфункции и гипогонадизма (недостаточность яичек, сопровождающаяся снижением уровня половых гормонов с характерными клиническими проявлениями и органической патологией яичек).
2. Возраст. У молодых пациентов большее значение имеет выявление злоупотребления алкоголем и онкологических заболеваний. По мере увеличения возраста повышается риск артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), тромбообразования.
3. Конституция. Для худых нужна онкологическая настороженность, подозрения на хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), алкогольная поливисцеропатия (комплекс соматических заболеваний, причиной которых является токсическое влияние алкоголя). У пациентов с избыточной массой тела чаще выявляется метаболический синдром, легочное сердце — патология, при которой наблюдается увеличение размеров правых отделов сердца (предсердия и желудочка).
4. Социальный фактор. В этом аспекте нужно выявить стигмы употребления наркотиками, психоактивными веществами и алкоголем. Также в социально–неблагоприятных группах населения высока вероятность выявления туберкулеза, инфекций, ВИЧ и СПИДа.
5. Повод для обращения. При любом обращении оценить вероятность развития кардиоваскулярных заболеваний, сахарного диабета, ХОБЛ, онкологии и костно-суставных патологий по опроснику.
6. Оценить клинические, лабораторные и инструментальные данные, провести дифференциальную диагностику и в зависимости от выявленной патологии использовать алгоритмы лечения.

Образцы анкет, опросников, а также алгоритмы диагностики и лечения имеются на сайте общества «Амбулаторный врач».

Аркадий Львович разделил мнение многих врачей первого звена по поводу того, что в поликлиниках большой документооборот, но при этом подчеркнув, что сейчас он ведется, в основном, в электронном виде. Врачам не приходится тратить много времени, так как занести данные в компьютер можно быстро. В процессе заполнения медицинских документов нужно соблюдать конкретность в изложении симптоматики и выводов врача. Тогда "писанины" будет меньше, а смысла в ней будет больше.

Необходимо терапевту поликлиники заниматься и профилактикой заболеваний. В том числе среди тех пациентов, которые к нему приходят на амбулаторный прием. При этом, как регламентировано ВОЗ, придерживаться трех видов профилактики заболеваний:

• первичной — факторов риска среди здорового населения;
• вторичной — развития заболеваний при наличии факторов риска;
• третичной — предупреждение осложнений, рецидивов уже развившихся заболеваний, перехода заболевания в хроническую форму, инвализацию или преждевременного летального исхода.

БОЛЬ В СПИНЕ: ЕЕ ПРАВИЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Более 60% россиян жалуются врачу первого звена на боли в спине. Возраст многим из этих пациентов не достигает и 45 лет. Согласно опросу ста московских терапевтов 76% из них принимают по 1–2 пациента в день именно с жалобами на боли в спине. Какие же диагностические предположения, а часто и диагнозы, приходят в голову терапевтам? В 86% случаев "ставят" остеохондроз. По несколько процентов набирают грыжа позвоночного диска, невралгия, болезни почек и спондилоартрит. "Товарищи терапевты! Нет такого заболевания, как остеохондроз", — восклицает профессор Верткин, настоятельно рекомендуя правильно вести опрос пациентов, которые жалуются на боли в спине. В частности, очень важно выяснить, наступает ли эта боль внезапно, после физической нагрузки, или она имеет хронический характер и больше тревожит в состоянии покоя. Уменьшается ли боль после разминки. Необходимо спросить пациента, в какое время суток больше болит спина. И как давно больной страдает от этой проблемы. Это лишь самые первые, но чрезвычайно важные данные, которые знающему свое дело терапевту могут подсказать путь к постановке адекватного болезни диагноза.

"Правильный алгоритм постановки диагноза предусматривает наличие "красных флажков". Они сигнализируют терапевту поликлиники о наличие у пациента того или иного заболевания, связанного с болью в спине. А это может быть перелом, стеноз, туберкулез, онкологическое метастазирующее заболевание, спондилит. Вот только один небольшой пример. Боль в спине, свидетельствующая ее о воспалительном происхождении, уменьшается при физической нагрузке. Зато механическое повреждение усиливает болевые ощущения даже при незначительной физической активности", — говорит Аркадий Верткин. При этом он подчеркивает, что особенно остро обстоит дело со своевременностью постановки диагноза анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева).

ВНИМАНИЕ: АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

Статистика показывает, что те, кому был поставлен этот диагноз, получили его, в среднем спустя 7 лет после первого обращения к врачу. "Это существенно осложняет дальнейшее лечение таких пациентов, многие из которых становятся инвалидами. А, если учесть, что эта болезнь поражает людей молодых, то проблема становится не только медицинской, но и социальной. Терапевту необходимо знать, какие симптомы анкилозирующего спондилоартрита существуют и не пропустить момент его диагностики", — обращает внимание Аркадий Верткин. У больного появляются:

• повышенная утомляемость;
• ограничение подвижности позвоночника;
• скованность в месте сочленения крестца с подвздошной костью;
• нарушения, вызванные болевым синдромом;
• боли в спине и бедренных суставах;
• затруднения дыхания;
• артриты;
• искривление позвоночного столба
• полная неподвижность (в поздних стадиях заболевания).

Диагноз болезни Бехтерева обычно ставят на основе рентгеновского исследования, МРТ и анализа крови на присутствие специфического гена. Однако большую роль в правильной постановке диагноза и дальнейшем определении степени распространения заболевания играет индекс BASMI* и тест Шобера.

Такие тесты проводят ревматологи. Но их даже в столичных поликлиниках днем с огнем не найдешь, а что уж говорить о провинции и мелких населенных пунктах! Вот и получается, что сегодня поликлинический терапевт должен взять на себя многие функции врачей–специалистов, в т.ч. и ревматологов. Кстати, во многих зарубежных клиниках и индекс BASMI, и тест Шобера — вообще дело медицинской сестры.

Тест Шобера предлагает проводить ряд измерений больного. Например, при наклоне пациента вперед измеряют увеличение расстояния между двумя заранее отмеченными точками (первая из них соответствует месту пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы известного всем ревматологам ромба Михаэлиса, вторая — располагается на 10 см выше первой). В норме при полном сгибании это расстояние увеличивается не менее чем на 4–5 см, при анкилозирующим спондилоартрите — значительно меньше. Как показывает опыт, сделать необходимые измерения наклонов больного может и терапевт за 3–5 мин.

Кроме того что в терапии анкилозирующего спондилоартрита применяется специальная гимнастика и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в последнее время к успешному результату приводит применение генно–инженерных биологических препаратов, которые позволяют уменьшить активность заболевания и способствуют замедлению структурных повреждений.

Своевременное назначение выбранной группы препаратов позволяет не только снизить выраженность симптомов, но и сохранить дееспособность пациентов, обеспечив им хороший уровень функционального статуса.

----
* BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) — комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике, для определения которого врач проводит опрос пациента.

Подготовлен по материалам сессии цикла образовательных сессий для врачей поликлиник "Амбулаторный прием"