О классификации, диагностике и терапии соматовегетативных проявлений тревожных расстройств рассказала на вебинаре Гюзяль Табеева, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, президент Российского общества по изучению головной боли.

Разорвать порочный круг

В недавних эпидемиологических исследованиях наблюдается очевидный рост тревоги, причем за последние 20 лет он достиг показателя в 50%. Тревога сопровождает многие соматические заболевания и оказывает отрицательное влияние на их течение. В свою очередь, развитие соматических заболеваний может приводить к усилению проявлений тревожных расстройств. Вегетативные расстройства приводят к проявлениям тревоги. При этом несвоевременная диагностика осложняет ведение таких пациентов. Разорвать этот порочный круг, своевременно диагностировать и назначить адекватную терапию тревожного расстройства — задача, с которой часто сталкиваются врачи непсихиатрического профиля.

Помимо пациентов, проходящих определенное лечение, это могут быть и те, кто еще не обращался за медпомощью. В то же время очерченные тревожные расстройства — это самая частая форма патологии, которая успешно верифицируется и диагностируется.

Наиболее важным является то, что в соматической практике тревожные расстройства встречаются чрезвычайно часто. Речь не идет о каком–то одном верифицированном диагнозе. Все это отдельные синдромы, но когда они сопутствуют неврологическим расстройствам, зачастую их проявления бывают более тяжелыми, чем собственно неврологические дефекты.

В целом тревога считается наиболее часто встречающимся аспектом среди заболеваний мозга и входит в число 12 наиболее распространенных заболеваний.

Среди причин тревоги: сердечно-сосудистые заболевания, некоторые нейроэндокринные заболевания, они почти облигатно сопровождаются и вегетативными, и соматическими, и тревожными расстройствами. Тревожные расстройства очень часто возникают в картине у пациентов, перенесших инсульт, с эпилепсией, болезнью Паркинсона и хроническими болевыми синдромами. Какие-то общие закономерности появления тревоги выявить очень трудно, потому что в каждом из случаев эти особенности формируются в зависимости от этиологии неврологического заболевания, от типа течения болезни и других факторов.

О своевременности выявления тревоги

Есть три возможных сценария выявления тревоги, в зависимости от того, на каком этапе развития соматической или неврологической патологии появляется тревожное расстройство.

1. Тревога предшествует возникновению соматического заболевания

Наличие любого клинически значимого тревожного расстройства увеличивает риск хронического заболевания (хронический болевой синдром, ССЗ, инсульт). Перспективные исследования показывают, что в этих случаях тревожные расстройства могут выступать в качестве прогностического фактора, хотя диагностирование чаще всего происходит уже после манифестации соматического заболевания.

2. Соматическое заболевание предшествует манифестации тревоги

Самый частый вариант, когда наличие соматического заболевания выступает в роли стрессогенного фактора, и очень часто возникает у людей с когнитивными искажениями или неправильной интерпретацией телесных ощущений. Специфические проявления тревоги оказываются связанными с особенностями определенных заболеваний.

3. Одновременная манифестация обоих состояний

Наличие соматического заболевания и наличие многочисленных соматических жалоб мешают пациенту, нарушают функционирование его организма, и появляется шанс диагностировать тревожные состояния. В этих случаях, когда говорят об истинной коморбидности, наблюдается, как правило, двухстороннее влияние на течение и тяжесть каждого из заболеваний. В подобных ситуациях тревога рассматривается как фактор хронификации и усугубления основного заболевания. Тревога является источником большого количества соматических и вегетативных проявлений, выраженность которых может носить даже более тяжелый характер, чем проявление основного заболевания.

Если суммировать все особенности тревоги, врачи часто испытывают трудности, обусловленные разными обстоятельствами. Есть проблема верификации тревожного состояния: рассматривать его как самостоятельное заболевание или как проявление соматического. Сделать это трудно, во-первых, потому что есть взаимное влияние на патогенетическом уровне соматических и психогенных факторов. Во-вторых, пациенты с симптомами тревоги имеют много атипичных, нехарактерных проявлений, которые, например, описывают критерии диагноза каждого типа тревожного расстройства. Поэтому зачастую какой-либо конкретный диагноз одной из формы тревожного расстройства поставить сложно и осуществимо лишь на синдромальном уровне.

Трудности постановки диагноза

Кроме того, есть и еще одна особенность: само тревожное расстройство верифицировать бывает не всегда возможным, поскольку границы между физиологической тревогой, которая характерна для здоровых людей, и патологической тревогой всегда размыты. Атипичная симптоматика приводит к тому, что бывает трудно поставить диагноз не только тревожного расстройства, но и подобная симптоматика часто маскирует и проявления основного заболевания.

Чтобы оценить клинический дистресс, важна не только клиническая оценка степени тяжести, но и весь анамнез, какой из симптомов вызывает наибольшую дезадаптацию. В клинической практике давно замечено, что уровень диагностики тревожного расстройства при наличии какого–либо соматического заболевания существенно ниже, чем когда это расстройство существует в самостоятельной форме.

Если говорить о неврологических пациентах, то тревожные расстройства встречаются почти в 40% случаев различных неврологических заболеваний. Они могут выступать как симптом, реакция и побочный эффект различных неврологических препаратов, а также являться сопутствующим заболеванием. Самыми частыми формами тревоги, встречающимися у неврологических пациентов, являются: паническое расстройство, генерализованная тревога, нередко выявляются социофобия, обсессивно–компульсивные расстройства. К сожалению, часто они остаются не диагносцированными, не распознанными и не пролечиваемыми. Варианты, когда тревожные расстройства являются самой сутью патогенеза неврологического заболевания, рассматриваются крайне редко.

Клинический анализ соматовегетативных проявлений тревоги очень важен, потому что от паттерна тех расстройств, которые будет предъявлять пациент, очень сильно зависит не только диагноз, но и само назначаемое лечение. У неврологических пациентов тревога проявляется очень разнообразными вегетативными симптомами, как правило, во множественных сферах. Это касается любой неврологической патологии.

С другой стороны, очень важен анализ и систематизация тревожных расстройств, деление их на соматовегетативные и собственно психические.

Принципы терапии тревожных расстройств включают, прежде всего, рассмотрение нефармакологических стратегий — у неврологических пациентов весьма эффективными могут оказаться психотерапевтические и релаксационные методики, другие возможности по когнитивно–поведенческой терапии, коррекции тревоги.

Фармакотерапия тревожных расстройств

При самом широком круге заболеваний препаратами первой линии фармакологического лечения тревожных расстройств является группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они относительно эффективны и безопасны, имеют клинически подтвержденный эффект при лечении коморбидной депрессии. Для получения быстрых результатов достаточно часто применяются и препараты производные фенотиазина, например, МНН алимемазин (ТН "Тералиджен"), обладающий мультимодальным действием. Основные механизмы действия препарата проявляются на разных этапах лечения. Антигистаминный и седативный эффекты обнаруживаются уже в течение первых суток с начала приема, вегетокоррегирующий эффект — в течение первой недели, а, собственно, антитревожный — спустя 2 недели. Такая терапия проводится в течение месяца и более. Выраженных ограничений по длительности приема нет, может назначаться врачом наряду с терапией антидепрессантами.

Выпускается ЛП и в форме с пролонгированным действием — Тералиджен ретард, для повышения удобства приема, улучшения комплаенса и эффективности лечения. Их применение позволяет улучшить клинические результаты и повысить удовлетворенность терапией для многих пациентов, в том числе с аффективными расстройствами, шизофренией и алкогольной зависимостью.

По материалам вебинара Г.Р. Табеевой (Организатор: Therapy School и Центр содействия образованию врачей и фармацевтов)

Пигарёва Елена