Cвязь герпеса с другими заболеваниями

Рецидивирующие респираторные заболевания и герпес у детей

В процессе взросления в организме ребенка происходит ряд изменений, которые влияют на его иммунную систему и со временем приводят к повышенной уязвимости к инфекционным заболеваниям, патологическому воспалительному каскаду, дисбалансу цитокинов, дисбиозам.

Маркером состояния иммунной системы школьников может служить заболеваемость ОРВИ, которая занимает первое место в структуре инфекционных и паразитарных болезней. Причем важна не только частота заболевания, но и характер его протекания. У детей, особенно раннего возраста, заболевание протекает тяжелее, они выделяют вирус в течение 10-14 дней, весьма часто возникают осложнения, требующие госпитализации.

Респираторные вирусы увеличивают риск развития заболеваний атопического марша, то есть последовательного развития заболеваний, обусловленных выработкой IgE-антител, начало которых наступает преимущественно в детском возрасте. Это атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма.

Важно, что эпидемиологические и клинические исследования демонстрируют отсутствие защитного эффекта противовирусного иммунитета на последующее развитие атопических состояний. Когда за счет персистирующего воспалительного каскада наблюдается от 4 и более эпизодов ОРВИ в год, можно говорить, что система иммунитета уже не дает возможности достойно противостоять заболеванию, и ребенок в школьном возрасте может перейти в категорию часто болеющих (ЧБД).

Н.С. Татаурщикова, профессор, заведующая кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и адаптологии факультета непрерывного медицинского образования «РУДН», отметила: «Почему поднимается вопрос о длительно и часто болеющем пациенте? Потому что эта категория имеет в основе своего иммунного патогенеза не только наличие аллергического воспаления, но и инфицированность герпес-вирусными инфекциями. Когда мы говорим об основных возбудителях ОРЗ у ЧБД, появляется линейка герпес-вирусов 1, 2, 6 типов, ЦВМ и ВЭБ, с которыми мы сталкиваемся в своей клинической практике, и они звучат как полноценные представители иммунного патогенеза».

Одним из лекарственных средств, которое помогает сложному пациенту с хронической герпес-вирусными инфекциями противостоять вызовам внешней среды, является инозин пранобекс, выпускаемый в России под торговым названием «Нормомед». Он обладает иммуномодулирующими и противовирусными свойствами, демонстрируя эффективность в терапии различных вирусных заболеваний, среди которых ВПГ, ветряная оспа, респираторные инфекции и грипп, вирусный гепатит, ВПЧ-инфекций и пр. Он хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных эффектов.

По данным исследований, назначение курса терапии лекарственным препаратом «Нормомед» приводило к снижению частоты и тяжести респираторных заболеваний у детей в течение 3 месяцев от начала терапии в 94% случаев. На фоне курса лечения достоверно уменьшалась выраженность лихорадочного синдрома (в 2 раза), происходила нормализация состояния слизистых ротоглотки, происходили положительные изменения в отношении лимфопролиферативного синдрома (у 62,5% детей), отмечалось уменьшение активности ГВИ (у 88,6% детей), наблюдалось статистическое значимое снижение доли пациентов с активными формами ВГЧ-6 А/В (с 78,1 до 12,5%), ВЭБ (с 45,8 до 7,3%) и ВПГ-1 (с 14,6 до 1%).

Герпес и аллергия

Пациент с герпесом и аллергией, локализующимися в области структур мукозального иммунитета, который постоянно находится в хроническом персистирующем каскаде, представляет серьезную проблему нынешнего дня.

Исследования о распространенности герпетической инфекции и аллергических заболеваний свидетельствуют о том, что почти 67% имеют положительную серопозитивность к различным вирусам герпеса, а аллергию и вовсе можно считать настоящей эпидемией последних десятилетий. Ежегодно отмечается рост аллергической патологии и снижение возрастного порога заболевания. Все это приводит к росту частоты ассоциаций между двумя патологиями.

Существует несколько вариантов коморбидности инфекционной и аллергической патологии. В целом в ее основе лежит общие гуморальные клеточные механизмы иммунного ответа. Присоединение герпетической инфекции при аллергии сопряжено с повышенным риском затяжного течения основного заболевания за счет усиления воспалительной реакции и развития связанных с вирусной инфекцией осложнений. Доказано, что клетки, инфицированные ВЭБ, способны производить подобный интерлейкин-10 белок (ИЛ-10 ПБ), который блокирует выработку интерферона Гамма (ИФН), что способствует выживаемости вируса внутри клетки, его репликации и увеличению выработки ИЛ-10 ПБ, что в конечном итоге приводит к усилению аллергического воспаления.

Для аллергического заболевания характерно развитие вторичной супрессии, связанной с эффектом негативной активации апоптоза. Этот механизм выражается в повышении уровня растворимой формы мембранной молекулы CD95, ингибирующей процесс апоптоза, что является одной из причин слабого иммунного ответа на вирусную инфекцию и, как следствие, ее длительной персистенции.

Одна из актуальных проблем — лечение коморбидных пациентов с атопическим дерматитом (АтД) и ГВИ. Такое сочетание двух патологий, как правило, протекает легко, они не осложняют друг друга. Однако существует и крайне тяжелая форма сочетанного течения инфекций — герпетическая экзема Капоши, представляющая собой диссеминированную инфекцию вируса простого герпеса, которая осложняет течение хронического дерматита с эрозивно-язвенными поражениями кожи. Преимущественные места герпетических высыпаний при первичной герпетической экземе — места поражения АтД. Более того, часто происходит быстрое присоединение вторичной бактериальной инфекции, что неминуемо приводит к необходимости, помимо противовирусной терапии, грамотного патогенетического антибактериального лечения, в том числе с проведением детоксикационных мероприятий.

Рецидивирующая герпетическая экзема чаще всего возникает у пациентов с тяжелым течением АтД и выраженным ксерозом кожи. Она более характерна для детей старших возрастных групп. С этой точки зрения важен ежедневный ухода за кожей пациентов, страдающих АтД, поскольку именно это является залогом успешного контролирования течения заболевания.

Вирус ветряной оспы (V.Zoster) при АтД тоже имеет ряд своих особенностей. Вероятность заражения им у пациентов с АтД выше, общая продолжительность заболевания и лихорадки более продолжительна, а кожные осложнения в виде присоединения вторичной инфекции встречаются в 6 раз чаще.

Вирусы герпеса могут являться не только потенциальными триггерами, но и этиологическим фактором, вызывающим хроническую и острую крапивницу. Более 78% всех обострений бронхиальной астмы (БА) у детей связано с ОРВИ, в том числе герпетическими инфекциями. Основными факторами, способствующими развитию вирус индуцированной БА, являются генетические особенности, детерминирующие восприимчивость к тяжелым вирусным инфекциям, и нарушения врожденного и адаптивного иммунного ответа (дефицит в системе интерферонов). По данным российских исследователей, у более 88% пациентов с бронхиальной астмой выявляются IgG к ЦМВ, ВПГ и ВЭБ в высоких титрах. В то же время среди здоровых данные титры примерно в 4 раза ниже.

А.В. Максимова, доцент кафедры клинической иммунологии, аллергологии и адаптологии ФНМО МИ РУДН, поделилась: «Говоря о том, что можно сделать для защиты пациента с атопическими заболеваниями и БА, вызванной ГВИ, стоит подчеркнуть необходимость пропаганды профилактической вакцинации против ветряной оспы. Вообще, группы пациентов с АтД и БА должны прививаться в первую очередь, даже на фоне терапии по основному заболеванию. Поскольку именно они чаще других подвержены инфекционным заболеваниям, а риски возникновения осложнений на фоне этих инфекций значительно выше. Тем более, вакцины против V.Zoster обладают высокой иммуногенностью у детей с АтД и не влияют на тяжесть основного заболевания».

В настоящее время в клинической аллергологии и иммунологии достаточно много внимания уделяется биологической терапии, и БА — одно их тех заболеваний, где достаточно широко представлены группы биологических препаратов. Вместе с тем существуют данные, что использование антител к Il 5 в лечении БА может быть сопряжено с повышенным риском прорывной инфекции, вызванной V.Zoster. С этой точки зрения необходимо грамотно собирать как вакциональный, так и инфекционный анамнез у пациентов с тяжелым течением БА, которым планируется проведение биологической терапии.

Лечение пациента с ГВИ и атопией

Поскольку ГВИ является иммуно-опосредованной патологией, в процесс заболевания вовлекается большое количество звеньев иммунитета человека, и первое, что страдает колоссальным образом, — это система мукозального иммунитета. В результате формируется так называемый синдром «слабости слизистых», при котором снижается толерантность к различным инфекционным агентам.

Для клинической картины таких пациентов характерны частые простудные заболевания, более тяжелое и длительное течение банальных ОРВИ, рост и активизация оппортунистической инфекции, хронизация заболеваний, формирование рецидивирующей патологии ЛОР-органов, урогенитальных инфекций, дисбиозов, поражение других органов и систем.

Эффективность лечения пациента с аллергией и коморбидной патологией зависит от фенотипирования аллергического заболевания, оценки и контроля коморбидной патологии в целом и достижения контроля аллергического воспаления.

У пациентов, которые склонны к аллергическим реакциям, и пациентов с ГВИ есть особенности течения различных патологий, которые связаны со снижением синтеза интерферонов (ИНФ), способностью риновирусов изменять активность белков острой фазы (ICAM-1), повышенной репликацией риновирусов у больных БА и АР, способностью респираторных вирусов стимулировать гиперреактивность дыхательных путей. Все это приводит к частым ОРВИ, затяжному течению заболевания, неэффективности традиционных схем лечения и, как следствие, развитию осложнений.

Когда перед врачом предстает пациент, жалующийся на частые острые респираторные инфекции, необходимо придерживаться клинико-диагностического алгоритма, который подразумевает обследование на скрытую или латентную аллергопатологию, выявление оппортунистической инфекции (ГВИ), исследование ИНФ- и локального цитокинового статуса. Все эти исследования одинаково важны для диагностирования проблемы и выработки путей ее решения.

При разработке терапевтической стратегии необходимо учитывать необходимость базовой противовоспалительной терапии (ГКС, Н1-блокаторы, антилейкотриеновые препараты), иммунобиологической терапии, а также вспомогательной терапии иммуномодуляторами, в том числе АСИТ. Кроме того, пациент с ГВИ и аллергией нуждается в антигистаминных препаратах, которые реализуют контроль гистамин опосредованных эффектов («Цетиризин», «Лоратадин», «Эбастин», «Левоцетиризин», «Дезлоратадин» и «Фексофенадин»).

Н.С. Татаурщикова,заведующая кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и адаптологии факультета непрерывного медицинского образования «РУДН»: «Любой из антигистаминных препаратов имеет свои особенности и точки приложения, а также может быть использован для персонифицированной терапии. На поле великого разнообразия этой группы лекарств появление отечественных разработок — очень знаковое событие, которое позволяет нам без всяких ограничений и затруднений с поставками иметь те самые эффективные терапевтические инструменты, которые позволяют нам расширить поле клинической практики. Одним из таких, безусловно, является «Аллергостин» с рабочей молекулой эбастина. Его уникальность состоит в том, что применение препарата позволяет реализовать сразу несколько возможностей. Во-первых, это дополнительный противовоспалительный эффект. Во-вторых, препарат почти не вызывает сонливости. И в-третьих, его действие продолжается на протяжении 48 часов».

Препарат является высокоселективным ингибитором Н1-гистаминовых рецепторов и в нем реализуются все возможности антигистаминного, противовоспалительного и противоаллергического действия. «Аллергостин» предоставляет имеет еще одну уникальную особенность — это возможность выбора дозировки. В отличие от других препаратов, он имеет фиксированную (10 мг) и дополнительно увеличенную (20 мг) дозовую нагрузку, что существенно облегчает клиническую практику врача и пациента.

По материалам семинара образовательной научно-практической школы «Иммунология и аллергология для всех»