Как помочь пожилым пациентам с суставным синдромом

Наиболее часто распространенной формой дегенеративно-дистрофических поражений суставов является остеоартроз (ОА), диагностируемый у 10–12% человеческой популяции. Болезнь возникает в результате механического разрушения нормальных структур сустава, изменения капсулы и повреждения хряща.

Одним из основных факторов риска развития ОА является пожилой возраст. По статистике, около 85% населения в возрасте 60 лет и старше страдает этим недугом — мужчины более подвержены поражению тазобедренного сустава, а женщины — суставов коленей и кистей.

Хроническая боль при ОА ухудшает качество жизни пациентов и оказывает негативное влияние на различные функциональные системы организма, что особенно нежелательно для пожилых пациентов в связи с наличием у них сразу нескольких хронических заболеваний, т.е. высокой полиморбидности.

Главной первоочередной задачей при оказании медицинской помощи является:

• борьба с болевым синдромом;
• избежание побочных эффектов фармакотерапии;
• недопущение обострения сопутствующих заболеваний;
• улучшение функционального статуса пациента.

На первом этапе для терапевта не имеет никакого клинического значения степень и глубина рентгенологического исследования, поскольку это не влияет на выбор лечения. А вот обратить внимание в биохимическом анализе на повышение уровня С–реактивного белка будет полезно для выявления острых воспалительных процессов в организме.

"Программа оказания помощи полиморбидным пожилым пациентам, предъявляющим жалобы на боль, должна носить комплексный характер, — считает Ольга Юрьевна Кузнецова, проф., зав. кафедрой семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова. — Для начала проводится всесторонняя оценка болевого синдрома и тяжести сопутствующих заболеваний, а также функциональный, ментальный, физический статус больного (наличие депрессии, саркопении, состояние питания, возможностей социальной поддержки, включая членов семьи, ожиданий самого пациента). Для этого в помощь врачу существует специальный опросник, вошедший в Клинические рекомендации по хронической боли.

Затем осуществляется планирование мультимодального подхода, включающего как медикаментозную, так и немедикаментозную коррекцию, оценка возможностей использования реабилитационных программ. Нужно сформировать терапевтический альянс с пациентом, который должен быть проинформирован о том, как он должен себя вести, какие методы самопомощи использовать при внезапном усилении боли".

Одним из важных моментов, который необходимо учитывать при лечении пожилых пациентов с болью в суставах, является "локомотивный синдром", то есть неудовлетворительное состояние пожилых пациентов, которым требуется или может потребоваться в ближайшее время посторонняя помощь из-за функционального ухудшения состояния опорно–двигательного аппарата. Он характеризуется наличием слабости, отсутствием сил, настроения, страха движений и низкой физической активностью.

По оценкам эпидемиологических исследований, около 81% пациентов старше 60 лет имеют 1 стадию "локомотивного синдрома" (начало снижения подвижности) и 34% — 2 стадию (прогрессирование потери подвижности). В основе развития синдрома лежит накопление таких заболеваний, как остеопороз, остеоартрит, спондилез, саркопения.

"С развитием "локомотивного синдрома" у пациентов старших возрастных групп снижается активность в повседневной жизни, ухудшается ее качество, растет потребность в медицинской помощи и постороннем уходе, формируется социальная изоляция", — рассказывает Фролова Елена Владимировна, проф. кафедры семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова, главный специалист–гериатр Северо-Западного ФО, вице–президент Российского общества геронтологов и гериатров (РАГГ).

На что обращает внимание Е.В. Фролова? Прогрессирование локомотивного синдрома сопряжено с развитием ряда гериатрических синдромов: хронический болевой, падения, переломы, нарушение мобильности, когнитивные нарушения, мальнутриция, нарушение походки и запоры. Появляются тревожность и депрессия.

"Больные с локомотивным синдромом характеризуются низкой приверженностью к рекомендациям врача, часто неэффективностью проводимого лечения и растущей ролью психогенных компонентов боли и иммобилизации", — отмечает профессор.

Согласно всем клиническим рекомендациям основными препаратами для устранения боли при суставном синдроме являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые обладают противовоспалительным и анальгетическим действием. Плюс их состоит и в том, что выпускаются различные формы ЛС (мази, гели, таблетки), стоят они относительно недорого и отпускаются без рецепта, но… При назначении ЛП необходимо помнить, что все они могут обладать целым рядом серьезных побочных эффектов со стороны ЖКТ, сердечно–сосудистой системы и почек.

О.Ю. Кузнецова рекомендует для снижения вероятности развития нежелательных побочных эффектов использовать топические формы НПВП, при применении которых достигается высокая концентрация действующего вещества в очаге воспаления и боли при минимальном уровне в системном кровотоке.

"Длительное применение неселективных НПВП может усугубить тяжесть остеоартроза, поэтому дозы должны подбираться небольшие, а курс лечения быть непродолжительным, — предупреждает О.Ю. Кузнецова. — Для более длительного лечения применяются симптоматические медленно действующие ЛП (глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат)".

Помимо фармакотерапии в медицинской практике лечения пациентов с ОА широко используются и методы немедикаментозной коррекции (снижение избыточной массы тела, ЛФК, отказ от курения).

Немедикаментозные методы лечения

Основой немедикаментозного лечения ОА являются физические упражнения, независимо от возраста, сопутствующих заболеваний, интенсивности боли и функциональной недостаточности. Для пациентов старше 60 лет упражнения должны подбираться с учетом их коморбидности и выполняться (до болевого порога) с частотой 2–3 раза в неделю на протяжении минимум 8 недель. Укрепление локальных мышц достигается через выполнение аэробных упражнений (ходьба) и упражнений на объем движений (в воде). Лечебное плавание рекомендуется проводить в неглубоком бассейне с теплой водой (не ниже 29 градусов), в небольшой группе под присмотром опытного инструктора.

При гонартрозе показана китайская гимнастика Тай-чи — комплекс упражнений, составленный из непрерывных плавных движений, это способствует уменьшению хронической боли в спине и суставах, помогает возобновить активный образ жизни.

Будут полезны и температурные воздействия на суставы — тепло (перед зарядкой) и холод (при воспалении). Для их защиты рекомендуется ограничивать длительное неподвижное стояние и частый подъем по лестнице, избегать положений с упором на колени и пребывание на корточках, при ходьбе использовать трости, а при гонартрозе с варусной деформацией и латеральной нестабильностью сустава рекомендуется использование коленных ортезов.

С течением времени помимо биологических факторов на первый план могут выходить факторы психологические и социальные. В этой связи необходимо воздействовать и на когнитивное, эмоциональное и поведенческое состояние пациента с хронической болью.

Одним из важнейших препятствий в ведении пациентов с хронической болью является также наличие кинезиофобии (страха движений) и страха падений. Преодоление этих страхов, по мнению Е.В. Фроловой, является одной из ключевых задач комплексной терапии боли, требующей усилий не только врача, но и близких пациента. "В этих случаях следует придерживаться рекомендаций медицинского психолога, когнитивного тренинга, методов виртуальной реальности (виртуальные путешествия от 5–10 минут), коррекции депрессии, тревоги, бессонницы, когнитивных расстройств", — отмечает профессор Фролова.

"Очень важно, чтобы больной четко понимал особенности своего заболевания, умел управлять им, был заинтересован в изменении образа жизни, работал над снижением массы тела, занимался лечебной физкультурой, соблюдал правила защиты суставов, — говорит президент Российской ассоциации по остеопорозу, проф. Лесняк Ольга Михайловна. — Наиболее эффективными программами по увеличению приверженности к лечению зарекомендовали себя интерактивные Школы пациентов с остеоартритом. После их посещения больные активнее снижали вес, реже посещали врача, более регулярно занимались ЛФК, меньше использовали БАДы и реже прибегали к повторным и продолжительным курсам приема НПВП. В результате был достигнут более выраженный клинический эффект".

"Поскольку снижение веса и диеты в пожилом возрасте повышают риск развития депрессии и социальной изоляции, перед началом программы снижения веса необходимо провести оценку гериатрического статуса пациента, а также оценку его питания для индивидуализации рациона с целью коррекции саркопении, — рекомендовала Анна Владимировна Турушева, доцент кафедры семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова. — Оптимальная программа по снижению веса должна включать в себя физические упражнения не менее 150 минут в день аэробной физической нагрузки в комбинации с силовыми упражнениями и ЛФК, прием витамина Д, коррекция пищевого поведения и образа жизни. Рацион пациента должен быть включать мясные и рыбные блюда, молочные продукты. Количество белка, необходимое для поддержания мышечной массы у пациентов старших возрастных групп, составляет 1–1,5 к/кг в сутки, за исключением пациентов с хроническим заболеванием почек".

К сожалению, зачастую после завершения программ снижения веса многие пациенты набирают вес снова в течение первых 2–3 лет, при этом жировая масса восстанавливается в большей степени, чем тощая: в частности, на каждый потерянный 1 кг жира в среднем теряется 0,26 кг тощей массы, а на каждый восстановленный 1 кг жира восстанавливалось только 0,12 кг тощей массы. Таким образом, цикл потери и восстановления веса повышает риск развития саркопении и сердечно–сосудистых осложнений у пожилых людей.

Почему это происходит? Снижение веса в пожилом возрасте (в более 5% случаев) ассоциировано со снижением плотности костной ткани и с 2–кратным увеличением риска переломов, а длительное ограничение калорийности и белка повышает риск развития синдрома мальнутриции.

Исследование с помощью МРТ суставов показало: снижение веса может замедлить дегенерацию коленного хряща у пациентов с остеоартритом или с риском его развития, а следовательно, и прогрессирование таких симптомов как боль и нарушение функций опорно–двигательного аппарата. Кроме того, снижение массы тела в пожилом возрасте может способствовать улучшению степени контроля артериального давления, гликемии, липидного профиля, увеличению уровня физического функционирования.

По материалам симпозиума в рамках XXVIV Российского национального конгресса "Человек и лекарство"