Лекарственное возмещение: политическая воля и ресурсы

Исключений нет. Удастся ли России войти в число держав, где жить до 80 — норма, а не исключение, и приобретение лекарства, даже самого дорогого — не проблема для пациента и его близких?

Задача увеличить среднюю продолжительность жизни до 78 лет к 2024 г. и до 80 лет к 2030–му — поставлена на самом высоком государственном уровне. Но каким образом она будет решаться? Будет ли в наших руках главный инструмент ее решения — то самое лекарственное возмещение? В рамках еле-еле собранной системы здравоохранения пока что для лекарственного возмещения, которое внесет кардинальные изменения, места нет. Нет и политических заявлений от лидеров государства о необходимости лекарственного возмещения, после которых все начинает "кипеть и вариться".

Тем не менее, в очередной раз возвращаясь к лекарственному возмещению, эксперты Темы номера февраля поразительно единодушны: ни один из них не считает, что в системе всеобщего обеспечения лекарствами нет необходимости. Да, в трудных условиях она может быть частичной, но значительная часть расходов должна быть государственной. Сегодняшние 70–80% вложений в лекарственную терапию из кармана пациента — ситуация совершенно недопустимая. Точнее, опасная для больного и вредная для здравоохранения и экономики в целом.

ЛЕЧЕНИЕ? МЫ НЕ МОЖЕМ СЕБЕ ЭТО ПОЗВОЛИТЬ!

Самый распространенный ответ на вопрос "Почему вы не покупаете назначенные вам лекарства?" — "Они слишком дороги. Мы не можем себе это позволить", рассказывает Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ. Но, экономя на болезни на начальном ее этапе, когда даже серьезный недуг легче обратить вспять, здравоохранение, а с ним и страна в целом получают значительно более существенные расходы на стационарную помощь. И даже если скорая и больница сделали для пациента все возможное, не всегда получается восстановить здоровье полностью.

Казалось бы, все очевидно, однако...

"РЕСУРСОВ НЕТ, НО ВЫ ДЕРЖИТЕСЬ"

На Гайдаровском форуме директор НИФИ при Минфине Владимир Назаров категорически заявил: ресурсов на лекарственное возмещение не предвидится до 2024 г. Конечно, в области финансов профильное министерство и его институты должны обладать компетентностью. Однако институт, возглавляемый Назаровым, уже отметился предложениями весьма спорными, — например, ввести для пациентов весьма символический лимит на посещение врачей амбулаторного звена. И столь же жесткое ограничение на вызовы скорой. Все в целях экономии... Между тем лекарственное возмещение было обещано еще в 2009-м, а в сегодняшних условиях промедление с ним (в полном соответствии с известным изречением) опасно для жизни.

И не только для жизни тысяч пациентов, не успевших вовремя получить свое лекарство.

КАК ЛЕКАРСТВА ВЛИЯЮТ НА ЦЕЛОСТНОСТЬ ГОСУДАРСТВА

Региональная льгота не просто катастрофически недофинансирована — она разнится по краям, областям и республикам так, как будто речь идет о различных государствах. Обеспеченность онкологическими препаратами варьируется в десять с половиной раз. Обеспеченность всеми остальными — в 7,4 раза. Такие данные по состоянию на 2017 г. приводит Ирина Свято, руководитель группы стратегического консалтинга Центра развития здравоохранения "Сколково". Что же получается?

А получается, что граждане одной страны, наделенные Конституцией одними и теми же правами, живут в совершенно различных реальностях. А социальная дезинтеграция — это высокий риск дезинтеграции политической, предупреждает эксперт. Предупреждение таких последствий — в приоритете любой державы, которая хочет остаться на географической карте...

Быть может, ресурсы на лекарственное возмещение все-таки стоит изучить повнимательнее?

СИСТЕМА ЛЕКВОЗМЕЩЕНИЯ С ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

В этом году профицит федерального бюджета — около 2 трлн руб., сообщает руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству Гузель Улумбекова. А на всеобщее (это не только льготное) лекарственное возмещение, кроме 233 млрд руб., которые уже есть в системе, нужно еще 350 млрд руб. ежегодно. Но если решение будет принято — оно окажет колоссальный стабилизирующий эффект для социальной обстановки в стране.

Оценки других экспертов — по ряду моделей возмещения — также дают диапазон цифр от 300 до 400 млрд, уточняет Лариса Попович. В сравнении с сегодняшним профицитом федерального бюджета — безусловно, сумма не так уж велика. Но если сравнить ее с объемом средств, циркулирующих в здравоохранении в целом (а не только в государственном его сегменте), — разница еще более впечатляюща. 300–400 млрд — это и 6 трлн руб., в которые входят и добровольное медицинское страхование (ДМС), и личные средства граждан, и еще ряд источников. В их числе и то, что мы сейчас смущенно называем "краудфандинг", — сбор денег "всем миром" на лечение и реабилитацию тяжелых пациентов.

"Некоторые эксперты уточняют: первоначальные средства в системе возмещения необходимы только для запуска ее и поддержания в первые год–два. А дальше — за счет роста эффективности медицинской помощи и снижения потерь здравоохранения в целом — необходимые средства будут находиться внутри самой системы, — объясняет Лариса Попович. — Потому что снизится необходимость в дорогостоящем стационарном лечении (и соответственно, уменьшатся расходы в этом звене). В результате первоначальные инвестиции возвратятся в виде снижения смертности и числа потерянных по болезни лет жизни. Это приведет к росту экономической активности и обеспечит так необходимый нам качественный скачок в социально–экономическом развитии".

ВКЛАДЫВАТЬ В ПРОФИЛАКТИКУ — МНОГОКРАТНО ВЫГОДНЕЕ

А значит прав и другой наш эксперт — директор по корпоративным связям компании "Санофи Россия" Юрий Мочалин: в приоритете — грамотное расходование бюджетных средств. Да, в любой, даже самой благополучной стране здравоохранение время от времени сталкивается с дефицитом, но рубль, вложенный в предупреждение заболевания, значительно более эффективен. Нужно только искать возможности...

Центром новой системы могли бы стать фонды ОМС, а также фонды социального страхования. Любой добросовестный работодатель производит в них немалые отчисления — однако обращение этих средств не имеет должной прозрачности, обращает внимание Юлия Крылова, генеральный директор аптечной организации ООО "ФармМедЦентр "Университетский". Быть может, резервы есть и в этом источнике?

И если проблема старта лекарственного возмещения — не в дефиците финансовых ресурсов, быть может, она в ресурсах организационных?

ЕДИНСТВЕННЫЙ ШАНС ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Запуск лекарственного возмещения потребует кардинально изменить всю структуру взаимоотношений в системе здравоохранения, предупреждает Николай Беспалов, директор по развитию аналитической компании RNC Pharma. В частности, отойти от ограничительного подхода и перейти на принцип всеобщности: помощь для всех, у кого есть объективные медицинские показания. Нужно подготовить и необходимую инфраструктуру. В то же время избежать лекарственного возмещения — значит, лишить здравоохранение единственного шанса на перемены к лучшему. Проще говоря, задание сложное, но не выполнить его нельзя.

К тому же, кардинальные изменения — не всегда изменения долгие.

РАБОЧИЕ ВОПРОСЫ: ТАК ЛИ ВСЕ ТРУДНО?

Как заметил научный руководитель НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко Рамил Усманович Хабриев: "В первую очередь, необходимо четкое понимание:
— какие объемывозмещаются государством за приобретение лекарственных средств при их назначении в амбулаторных условиях?
— кому они возмещаются,гражданину или аптеке?

Ответы на вопросы помогут создать инфраструктуру, которая позволит выстроить прозрачную программу лекарственного возмещения. Когда говорю об инфраструктуре — имею в виду и готовность всей товаропроводящей системы. Чтобы на новые рабочие алгоритмы легко могли переключиться и аптека, и дистрибутор, и фармацевтический производитель.

Во–вторых, обязательно решить вопросы, связанные с рациональным назначением препаратов".

ЧЕМУ УЧИТ ИСТОРИЯ ФАРМАЦИИ

Что касается вопросов технических, то ответы на них в изобилии предоставляет и зарубежный опыт, и опыт отечественный. Да, льготное лекарственное обеспечение в его сегодняшнем виде — в большей степени опыт отрицательный, но его ошибки — ценнейший материал при запуске новой системы возмещения.

Никто не отменял и положительный опыт Советского Союза, дававший пациенту гарантированное лекарство, а фармацевтическому производителю (в т.ч. зарубежному) — гарантированную реализацию продукции, вспоминает Юлия Крылова. Специалисты, успевшие застать старую советскую систему возмещения, с радостью поделятся опытом с младшими коллегами во всех сегментах фармации и здравоохранения в целом.

ВРАЧ И АПТЕКА К ВОЗМЕЩЕНИЮ ГОТОВЫ. А ДИСТРИБУТОР?

С организационной точки зрения многое облегчает система ОМС, замечает Лариса Попович. Нужна лишь разработка некоторых новых форм документов, но эти вопросы вполне решаемы. Что касается врача и аптеки, то они к лекарственному возмещению принципиально готовы.

Проблема своевременности платежей — ключевая, и для грядущего (хочется верить) лекарственного возмещения, и для нынешнего льготного лекобеспечения — также из разряда организационных. Стоит обратиться к соответствующему опыту медицинских учреждений в системе ОМС.

"А небольшой "лаг" — двухнедельный или месячный — при гарантированном спросе можно покрывать за счет товарного кредита, — уточняет директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ. — Так повышается и устойчивость всей системы".

Проще говоря, одно из условий работающего лекарственного возмещения — исключить те действия фармацевтического дистрибутора, которые ставят под угрозу выживание аптеки. И, по мнениям экспертов, высказанным еще три года назад на Аптечном саммите, без помощи машины времени отправляют фармацевтический рынок в девяностые...

Но вернемся к вопросу: какая модель лекарственного возмещения подойдет именно России?

ПЛЮС ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВСЕЙ СТРАНЫ

Рассуждать о преимуществах тех или иных программ и откладывать при этом начало работы — не самый лучший путь, предупреждает Николай Беспалов. Исправить ошибки и наладить рабочие процессы можно только на практике. Иначе любая схема, даже самая успешная — не более чем гипотеза.

Для старта полноценного лекарственного возмещения необходимо от полугода до двух лет. Не так уж и много. Главное — начинать с правильных шагов. Как обращает внимание академик Хабриев, "кусками" и сегментами программу делать бессмысленно. Ее надо создавать в пределах всей России, четко определившись с этапами работы.

О "ВОЗМОЖНОСТЯХ" МЕДИЦИНСКОЙ СТАТИСТИКИ

Что касается пилотных проектов, одна из возможных грубейших ошибок — "привязывать" эксперимент к определенной группе нозологий, предупреждает Ирина Свято. Как только "пилот" стартует в таком формате, в регионе начинается манипулирование медицинской статистикой. Диагнозы «кочуют» из реальной картины в приемлемую, и даже за уменьшением смертности могут скрываться совсем другие результаты.

Как замечает Алексей Мигулин, директор отдела по обеспечению доступа на рынок Pfizer Россия, говорить об идеальной модели возмещения не приходится. У каждой организационной схемы — свои ограничения. То, что подойдет для сердечно–сосудистых заболеваний или медицинской профилактики, — вряд ли можно будет применять в борьбе против заболеваний орфанных.

"Необходимо внимательно и осторожно выбирать именно то, что наилучшим в мире образом зарекомендовало себя в той или иной терапевтической области", — подчеркивает эксперт.

Наиболее приемлемый вариант, считает Ирина Свято, — начать всеобщее лекарственное возмещение с возмещения педиатрического. По всем заболеваниям без исключения. Сначала для детей от 0 до 14 лет, затем включить в программу и подростков от 15 до 17. А затем — и всех взрослых пациентов.

ЖДАТЬ ЛУЧШИХ ВРЕМЕН ИЛИ ИСКАТЬ РЕСУРСЫ?

"К сожалению, мы так давно говорим на данную тему! И при этом — мало что делаем. Неудивительно, что невольно уже снизилась концентрация и участники перестают генерировать мысли", — с горечью замечает Дмитрий Целоусов, исполнительный директор ААУ "СоюзФарма". Так работает один из законов теории коммуникаций.

Но если ждать "лучших времен" — ситуация будет лишь усугубляться. Более срочные платежи и более экстренные ситуации "всплывают" всегда, констатирует эксперт.

"Ресурсов всегда будет не хватать. Но если есть способ, позволяющий путем существенной реорганизации добиться достижения государственных целей в области сохранения здоровья населения, — эти ресурсы надо искать", — дополняет Алексей Мигулин.

НЕДОСТАЮЩИЙ ФРАГМЕНТ. И ДЕЛО ДАЖЕ НЕ В ДЕНЬГАХ

"Если под ресурсом понимать политическую волю, то да, ресурсов не хватает", — констатирует Николай Беспалов.

"Самое главное, чтобы была поставлена задача, и об этой задаче сообщили на самом высоком уровне, — объясняет Рамил Хабриев. — Старт лекарственного возмещения начинается с заявления: руководство страны считает целесообразным организовать такую программу. Все надо объявить заранее. Только после этого можно готовить инфраструктуру, специалистов, финансовую базу..."

Что же касается организационных вопросов — в них эксперты Темы номера почти столь же единодушны, как и насчет необходимости лекарственного возмещения.

Монетизация льгот? Решительное "нет". Пусть мы к ней и привыкли. Но, как замечает глава Лиги защитников пациентов Александр Саверский, этот "путь наименьшего сопротивления" подобен такой ситуации: вместо осмотра и консультации врача, вместо назначения лечения пациент в поликлинике... получает деньги.

Всеобщность возмещения? Столь же решительное "да". Даже если будет принята модель с возмещением немногим меньше 100% — право на лекарство должно быть у каждого пациента. И никаких ссылок на льготные категории.

Да, предстоит серьезная работа — однако лекарственное возмещение окупит себя очень быстро. Подведем итог, согласившись с Рамилом Хабриевым: "Надо думать не только о сегодняшнем дне. Надо думать, прежде всего, о жизни людей, об их здоровье. Это самое главное".