XXI век: Новая фармацевтическая реальность

Гандель Виктор Генрихович
Член-корр. Международной академии интеграции науки и бизнеса (МАИНБ), к.фарм.н.

Предвыборная программа Дональда Трампа MakeAmericaGrеateAgain в период его нынешней каденции неожиданно "реализовалась" в форме "черного лебедя", "презентовавшего" Америке "ковид", коллапс нефтяных цен и невиданные с 60-х гг. прошлого века массовые беспорядки. COVID–19 бросил вызов американской экономике, политике, общественной жизни и, в особенности здравоохранению, считающемуся самым эффективным, самым доходным, самым дорогим, самым высокооплачиваемым, но далеко не самым доступным простым американцам.

Привычные компоненты американской идентичности претерпели глубокие изменения, оцениваемые модным сегодня термином "гибридный": гибридные взаимоотношения власти и общества, полиции и протестующих, религий, этносов и рас, гибридное понимание того, как надлежит преодолевать пандемию, фундаментально перестроив здравоохранение и систему принятия решений, и т.д.

В результате имидж Штатов как мирового лидера серьезно пошатнулся.

Коронавирус затронул и Большую Финансовую Фарму (БФФ): ее менеджмент получил неожиданный подарок в виде сверхприбылей, сверхинвестиций и имиджевых преференций, а научные дивизионы — суперсжатые сроки разработок и небезопасные эксперименты.

Но обо всем по порядку.

Первый случай заражения COVID–19 в США был подтвержден 21 января 2020 г. в округе Снохомиш (штат Вашингтон) в получасе езды от Сиэтла у 35–летнего американца, вернувшегося за неделю до этого из китайского города Ухань. 27 января заболевших стало уже пятеро: они также прибыли из Уханя в штаты Аризона, Калифорния, Иллинойс и тот же Вашингтон.

29 января президент США сообщил о создании оперативной рабочей группы по COVID–19 во главе с министром здравоохранения и социальных служб Алексом Азаром.

1 февраля Дональд Трамп объявил о введении чрезвычайной ситуации в области здравоохранения(не общенационального ЧП) и анонсировал ограничения на перемещения из Китая в США.

6 и 17 февраля в калифорнийском округе Санта–Клара скончались двое пациентов с вызванной коронавирусом пневмонией. В официальном заявлении, выпущенном позднее в апреле, отмечалось, что вывод о причине их смерти не был представлен раньше, поскольку умершие находились дома, не контактировали с зараженными и по этой причине не стали объектом тестирования[1].

26 февраля в Сакраменто (Калифорния) был зарегистрирован первый в США случай COVID–19 "неустановленного происхождения", верифицированный Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), возглавляемым вирусологом Робертом Рэйем Редфилдом–младшим, по совместительству администратором Агентства по регистрации токсичных веществ и заболеваний США (ATSDR), что расширяет его возможности и полномочия.

В тот же день Трамп назначил вице–президента Майка Пенса — второе лицо в руководстве страны — ответственным за координацию государственной политики по борьбе с коронавирусной инфекцией.

Учитывая требования общественности предоставить объективные данные о возможных рисках, на первый план в информационном поле страны вышел иммунолог, директор Национального института аллергических и инфекционных заболеваний США (NIAID), 79–летний Энтони Фаучи (главный инфекционист–эпидемиолог), кавалер "Медали за свободу", ставший медийным лицом американской медицинской науки и с первых же дней пандемии вступивший в жесткую конфронтацию с Трампом.

К работе по статистическому обеспечению подключился частный американский исследовательский университет Джонса Хопкинса, выполняющий заказы в основном военно–промышленного комплекса.

Разведка США неоднократно информировала президента страны об угрозе коронавируса, заблаговременно предоставляя материалы о его глобальной опасности.

Трамп не придавал значения этим предупреждениям, мотивируя свое отношение к проблеме коронавируса стремлением успокоить общество и не напугать инвесторов. Он был, есть и останется бизнесменом, как ни крути.

"Всегда можно рассчитывать, что американцы поступят правильно, после того как перепробуют все остальные варианты", — этот приписываемый Уинстону Черчиллю афоризм хорошо описывает сценарий начала коронавирусной трагедии в США.

Пандемия в США с самого начала развивалась по неблагоприятному сценарию. Выскажу предположение, что директор CDC Роберт Рэй Редфилд-младший (Robert R. Redfield, Jr.) и его главный зам — Анна Шучат (Anne Schuchat, сотрудник службы эпидемиологической разведки — EIS в Национальном центре инфекционных заболеваний — NCID), опытные специалисты своего дела, смогут более точно ответить на вопрос — почему произошло именно так, как произошло, но основные причины налицо.

Существенным фактором разрастания пандемии стало опоздание с началом массового тестирования.

После появления 12 января информации из Китая о последовательности генома SARS–CoV–2, вместо того, чтобы использовать тесты, предложенные ВОЗ, CDC приступил к выпуску официального теста на платформе ОТ–ПЦР (полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией), разослав его лабораториям общественного здравоохранения страны. Одновременно наладили тестирование только своих больных университетские клиники собственными тестами: по закону, они не имеют права передавать (продавать) свои тесты кому–либо без одобрения FDA.

На начальном этапе из–за ограниченного количества тестов проверке подлежали лишь лица, прибывшие из Уханя, либо находившиеся с ними в контакте.

Однако тест CDC давал ошибки при детектировании РНК коронавируса в биоматериале (из–за наличия излишнего компонента). Ошибка CDC заключалась в том, что, отказавшись от тестов ВОЗ, центр, предположительно, воспользовался одним из трех генетических тестов старых версий с целью экономии времени.

Столкнувшись с дефицитом достоверного тестирования, FDA 4 февраля распорядилось ускорить сертификацию тестов, однако из–за неудачной формулировки документа уже проведенные тесты пришлось подтверждать заново.

В стране возникла патовая ситуация: с одной стороны, тест CDC надежно не работает, с другой — университетским клиникам FDA запретило применять свои тесты на стороне и исправлять тест CDC.

Усовершенствованный тест CDC был признан надежным и одобрен FDA лишь 28 февраля по ускоренной процедуре выдачи разрешения на экстренное применение: к этому дню удалось выполнить лишь 4 тыс. тестов.

Разрастание коронакризиса заставило Трампа включить "бизнес–активность": 2 марта в Белом доме в присутствии Пенса он приватно предложил приглашенному директору немецкой биотехнологической компании CureVac AG Даниэлю Меникеллу 1 млрд долл. за передачу технологии вакцины "эксклюзивно" США[1].

В результате между США и Германией разразился "бизнес–скандал": Берлин не пожелал предоставлять Трампу дополнительные электоральные очки в президентской гонке, которые он планировал заработать на достижениях в борьбе с коронавирусом.

11 марта стало известно, что Даниэль Меникелла больше не руководит CureVac AG, — его сменил основатель компании Ингмар Херр.

Так на старте пандемии были потеряны две-три важнейшие недели — прямой путь к разразившейся катастрофе — калька с поведения итальянских властей.

12 марта личный врач Трампа Шон Конли отказался протестировать президента на вирус после визита зараженного руководителя секретариата по общественным коммуникациям при администрации президента Бразилии Фабио Вайнгартена, посетившего США с официальным визитом, а также сидевшего с ними за одним столом в тот вечер еще одного гостя Трампа, у которого также обнаружили коронавирус.

"Учитывая, что у президента нет симптомов, проводить анализ на COVID–19 в данный момент не показано", — говорится в меморандуме Конли, который распространил Белый дом[2].

Трамп заявил, что факт обнаружения вируса у члена бразильской делегации и еще одного джентльмена его не беспокоит: "Скажем так: меня это не касается"[3].

Проведенный позднее по настоянию службы безопасности тест показал, что президент Трамп заражения избежал, о чем сообщила пресс–секретарь Белого дома Стефани Гришем.

Пренебрежение Трампа к пандемии в тот период вполне гармонировало с его нежеланием носить медицинскую маску. В отличие от своего "друга" Председателя КНР Си Цзиньпина, повсюду появляющегося только в маске, Трамп демонстративно игнорировал этот важный атрибут классической китайской триады ("китайской классики"): дистанция, маска, мытье рук. 25% американцев следовало его примеру — не носить маску принципиально, несмотря на высокие штрафы — от 500 до 5000 долл. в зависимости от штата. Отсутствие маски у Трампа понятно — ему предстоят выборы, ради которых можно пренебречь собственной безопасностью, проявляя легкомысленное неприятие коронавируса (один раз он ее все–таки надел — при посещении завода Форда). А вот чем пренебрегают простые американцы — не ясно: число зараженных перевалило за 4 млн, число умерших — за 150 тыс.; на сегодня это значительно превышает безвозвратные американские потери в Первой мировой войне (116,7 тыс.).

13 марта FDA выдало разрешение Roche Group (Швейцария) на применение в чрезвычайных ситуациях ОТ–ПЦР теста в автоматизированных системах тестирования: количество проверок возросло — к 20 марта до 100 тыс.

Наряду с очевидным запозданием с тестированием, есть и другие причины пробуксовки американской "системы быстрого реагирования" на разрастающуюся угрозу.

Прежде всего, это мобильность американского общества: воспитанная веками, она оказалась в данной ситуации критически опасной для страны. 13 тыс. (!) аэропортов, 6,7 млн км автодорог, около 300 тыс. км железных дорог и неисчислимая протяженность путей морского, речного и озерного транспорта лежат в основе постоянного перемещения американцев по стране и свету. С учетом этого, порядок возможных взаимных социальных контактов зашкаливает и определяется цифрами с 10 нулями, если не более.

В мае число контактов возросло дополнительно: к уже имеющимся критическим рискам присоединились массовые беспорядки — невиданные по масштабам и ожесточенности после убийства полицейскими афроамериканца Джорджа Флойда, а затем и еще нескольких нарушителей закона. Политике социального дистанцирования был нанесен сокрушительный удар.

Другая большая проблема — экономическое, социальное и расовое неравенство американского общества. Смертность среди афроамериканцев, латиноамериканцев и мексиканцев вдвое превышает таковую белого населения: они обитают в более густонаселенных и менее благоустроенных районах, в их семьях чаще живут совместно сразу несколько поколений, они пользуются преимущественно переполненным общественным транспортом, постоянно трудятся в гуще людей — отсюда риск заражения выше. У них всегда больше хронических болезней и меньше возможностей обратиться к врачам из-за отсутствия страховки.

Сегодня медицинскую поддержку в США пришлось расширять для всех слоев населения: пациентов с COVID–19 лечат и без страховки, правительство оплачивает расходы госпиталям напрямую, но ситуация не улучшается.

Американской системе здравоохранения в этот период не удалось справиться с наплывом больных и оказать помощь всем нуждающимся, хотя стоит она американскому налогоплательщику почти 2 трлн долл. (!). Экстренное возведение временных больниц и направление в порты Нью–Йорка и Лос–Анджелеса тысячекоечных плавучих госпиталей Comfort и Mercy делу не помогло: плановую и ургентную медицинская помощь в «некоронавирусных» случаях пришлось надолго приостановить.

Напряжение заставило народ штурмовать магазины: если в России люди скупали гречку, перловку и лимоны (!), то американцы, как обычно, — оружие, т.к. по привычке готовились к грабежам и бунтам "бездокументных" лиц, коих неучтенное количество и которым какие-либо пособия и льготы от правительства не положены. Всем остальным, включая владельцев "грин–карт", из бюджета перечислили по 1,2 тыс. долл. плюс 0,5 тыс. долл. на каждого ребенка.

Позднее (25.03. — Прим. авт.) Конгресс зарезервировал 2 трлн долл. для поддержки экономики в виде прямой и косвенной финансовой помощи, еще 484 млрд долл. было добавлено в апреле (23.04).

К 13 марта в США было зафиксировано 1629 случаев заражения коронавирусом, 41 человек скончался. За день до этого Трамп запретил на 30 дней въезд в США гражданам стран Шенгенской зоны.

Утром 13 марта, на 42-й день после обнаружения «нулевого» пациента, Трамп, наконец, объявил чрезвычайное положение в стране, что открыло штатам и муниципалитетам доступ к 50 млрд долл., зарезервированным в бюджете для ликвидации последствий стихийных бедствий.

15 марта Google запустил онлайн–опросник, позволяющий населению самостоятельно проверять симптомы коронавируса и при необходимости находить диагностический центр; тесты было разрешено проводить на парковках магазинов Walmart, CVS и Walgreens, не покидая машину.

21 марта Президент США Дональд Трамп порекомендовал человечеству принимать противомалярийный препарат гидроксихлорохин (производное 4-аминохинолина, хлорохин) для лечения COVID-19. "Гидроксихлорохин и азитромицин вместе имеют реальные шансы быть одним из важнейших переломных моментов в истории медицины. Надеюсь, они оба будут применяться сразу же", — написал глава Белого дома в своем Твиттере[4].

Эксперты поймали Трампа на обмане после его заявления, что FDA работает над тем, чтобы "сделать хлорохин доступным практически немедленно".

Специалисты обрушились на президента с критикой за подобные рекомендации, назвав его «доктор смерть». Фаучи, комментируя пресс–конференцию Трампа, заявил, что не может "прыгнуть на сцену и выбить у него микрофон"[5].

Хлорохин используется при лечении малярии, ревматоидного артрита, а также системной и дискоидной красной волчанки, но ни ВОЗ, ни FDA никогда не одобряли его как средство от коронавируса. Более того, в конце мая ВОЗ приостановила испытания гидроксихлорохина из-за опасений по поводу его безопасности. Глава ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус сослался на исследование, в котором сообщалось о повышенном уровне смертности среди пациентов, принимавших препарат. В июне эксперт ВОЗ Анна Мария Рестрепо сообщила, что испытания гидроксихлорохина будут полностью прекращены.

22 марта Колумбийский университет спрогнозировал, что, даже если США смогут в два раза снизить темпы распространения коронавируса, через два месяца в стране будет 650 тыс. инфицированных (к 22 мая их стало 1 621 333, к 22 июня — 2 356 841).

Университет также подсчитал, что число реально зараженных в стране в 11 раз превышает официально предоставляемые данные.

В этот же день Трамп привлек к борьбе с пандемией сначала в Калифорнии, Нью–Йорке и Вашингтоне, а затем и в других городах и штатах Национальную гвардию США: более 8 тыс. гвардейцев были мобилизованы для оказания поддержки центрам быстрого тестирования, доставки продуктов уязвимым группам населения, а также планирования и координации действий властей на местном уровне.

23 марта после приема разрекламированного Трампом гидроксихлорохина скончался 60–летний житель Аризоны. Жена умершего, его ровесница, также принявшая хлорохин (гидроксихлорохина фосфат, ТН Quinsh-500, производитель Manish Pharma Lab., Ахмедабад, Индия, цена упаковки 10,68 долл.), оказалась в больнице в критическом состоянии. Жертвами советов "доктора" Трампа стали также двое жителей Нигерии, госпитализированных с передозировкой хлорохина в городе Лагос, где спрос на него резко вырос. Власти страны были вынуждены призвать жителей не заниматься самолечением.

25 марта Пентагон запретил военнослужащим, членам их семей, а также гражданскому персоналу любые зарубежные поездки, т.к. случаи заражения коронавирусом среди личного состава Армии США, ВМС, Национальной гвардии и полиции стали возрастать, достигнув в апреле 3 тыс. на 150 военных базах и в полицейских частях.

26 марта США вышли на первое место в мире по числу пораженных коронавирусом — более 65 тыс. инфицированных и 920 умерших, опередив Китай и Италию.

1 апреля Трамп высказал в Твиттере предположение, что, по прогнозу Белого дома, от COVID–19 может умереть от 100 тыс. до 240 тыс. человек, при негативном сценарии — более 1,5 млн.

В тот же день, после телефонного разговора между президентом Трампом и президентом Путиным, Россия направила американскому народу гуманитарную помощь для борьбы с коронавирусом: в США вылетел военный самолет ВКС РФ Ан-124 с грузом медицинских масок, средств индивидуальной защиты и медоборудования (в т.ч. аппаратами ИВЛ).

Коронавирусная ситуация продолжала упорно демонстрировать негативный сценарий: стало известно, что многие вероятные (клинически) случаи не были лабораторно подтверждены из-за нехватки тестов.

FDA, осознавая свою ответственность перед обществом и учитывая доверие президента к своему новому директору Стивену Хану, разрешило лабораториям, сертифицированным в соответствии с федеральным стандартом США "Изменения с целью клинических улучшений лабораторной деятельности" (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA) разрабатывать собственные тесты, подавать в течение 15 дней заявки на их использования в экстремальной ситуации (emergency use authorization, EUA) и начинать тестирование немедленно, т.е. еще до получения разрешения. 

Одновременно FDA предоставило право заниматься аналогичной деятельностью коммерческим лабораториям, разрешив культивировать вирус лишь тем из них, кто соответствовал уровню биобезопасности 3 (BSL–3, biosafety level): лаборатории с уровнем безопасности BSL–2 такого права не получили. Более 400 лабораторий, соответствующих указанным критериям, окунулись в работу: многие из них входят в структуры Национального центра биологической обороны США (National Center for Biodefense), а также AFG Biosolutions Inc. — американской компании, разрабатывающей тест–системы для обнаружния биологического оружия.

По рекомендациям CDC и FDA, прерогатива поставлять вирусные материалы разработчикам тестов была предоставлена компании BEI Resources (поставщик, назначаемый NIAID), обладающей как живыми, так и инактивированными вирусами. Были определены также промежуточные верифицированные поставщики, такие как, например, ZeptoMetrix.

Коронавирусная пандемия обострила назревшую в США проблему дефицита кадров для проведения массового тестирования: вебинары FDA частично купировали эту ситуацию для вновь нанятых лиц, но множество вопросов пришлось урегулировать insitu.

Экспертное сообщество вирусологов США, в свете решений FDA по облегчению (упрощению, ускорению) разрешительных процедур, потребовало обеспечить баланс между доступностью тестов и надлежащим контролем их качества — диагностической чувствительности и специфичности. Объяснив появление процедур так называемого "сострадательного использования" (аналогичный протокол принят также ЕМА в Европе) желанием властей защитить социум, оно предупредило об ответственности, поскольку баланс пользы и риска (в т.ч. ложноположительных и ложноотрицательных реакций) оказался чрезвычайно тонок и очевидно стал причиной жертв, которые можно было избежать.

Сегодня эта проблема стоит не только перед американскими специалистами и не только при разработке тестов.

К 31 марта в стране было проведено более 1 миллиона тестов.

Таков вкратце GR–менеджмент (Government relations management — управление связями с органами государственной власти и обществом) в области биобезопасности США на старте коронавирусной эпопеи, продемонстрировавший не самые лучшие образцы госуправления.

Характеризуя старт пандемии в США концептуально, следует сделать обоснованный вывод: отсутствие консолидации внутри власти, продуктивного диалога общества и власти, доверия к ней граждан огромной и в целом успешной страны — главная причина трагических событий с неясными, возможно, непредсказуемыми последствиями.
----
[1] https://lenta.ru/news/2020/04/22/first_death/ 
[2] https://rg.ru/2020/03/16/kak-ssha-pytaiutsia-poluchit-vakcinu-ot-koronavirusa.html 
[3] https://www.rbc.ru/politics/15/03/2020/5e6d6e709a794751c903c573 
[4] https://www.rbc.ru/society/12/03/2020/5e6a7d609a79473d81a600a3 
[5] https://stolica-s.su/news/society/255299 
[6] https://stolica-s.su/archives/255299