COVID–19 и боль: врачи и пациенты ищут выход

Особенно трудно преодолеть этот непростой период страдающим хронической болью, поскольку она может проявляться чаще и интенсивнее. Получается, что постковидный синдром — серьезная проблема, и одним из ее центральных проявлений является скелетно–мышечная боль. Как может помочь врач?

Обезболиваем с осторожностью

Заведующий лабораторий гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой, д.м.н. Андрей Каратеев считает, что подход к лечению постковидного синдрома должен быть разносторонним и включать в себя восстановление физической активности, полноценную диету, лечебную физкультуру, психологическую поддержку (в т.ч. формирование образовательных программ для пациентов), а также патогенетическую терапию "фоновых" скелетно–мышечных заболеваний. При этом принимать препараты–анальгетики следует с осторожностью.

Большая группа данных лекарств — нестероидные противовоспалительные препараты. Как правило, они безрецептурные, но это не означает, что можно применять их без показаний (особенно при коронавирусе и постковидном синдроме) и учета возможных побочных эффектов. К последним относятся осложнения со стороны ЖКТ и почек, чаще всего диспепсия и развитие артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, реже — язвы, эрозии и кровотечения желудка и тонкой кишки, прогрессирование хронической болезни почек, инфаркт и тромбоэмболия. Также возможно снижение иммунного ответа и повышение риска тромбозов.

Однако есть и положительные стороны — подавление воспаления, антивирусное действие и снижение активности нейтрофилов. Поэтому подбирать анальгетики необходимо с учетом возможных осложнений.

Когда боль на нервы действует

Любая боль вызывает дискомфорт, однако источники ее возникновения различны, поэтому широко распространенные анальгетики могут не помочь, как, например, в случае невропатической боли.

Ведущий научный сотрудник лаборатории фундаментальных и прикладных проблем боли НИИ общей патологии и патофизиологии Олег Давыдов подчеркивает, что она вызывается поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы (СНС). Она бывает периферической (это наиболее распространенный тип невропатической боли — 83–94%), и центральной (с поражением соответствующего отдела СНС). Данный тип встречается реже — от 6 до 17% случаев невропатической боли. Отметим, что соматосенсорная нервная система образуется рецепторами и центрами обработки нервной системы. Она обеспечивает центральные структуры информацией о состоянии тела, включая кожу, скелетно–мышечную систему и висцеральные органы. Появление боли нарушает ее работу, и, следовательно, здоровье и качество жизни пациента, поэтому необходимо своевременно выявить причину болевых ощущений и назначить лечение.

Сама по себе невропатическая боль широко распространена: она наблюдается в половине случаев обращения с болью к неврологу, ее испытывают до 25% больных сахарным диабетом, до 40% страдающих ревматоидным артритом и синдромом Шегрена, до 10% людей, перенесших инсульт, 39% от всех онкологических больных и до 66% пациентов после хирургических вмешательств.

Отдельно стоит сказать о невропатической боли, вызванной COVID-19 и постковидным синдромом. В настоящий момент она встречается в 2–3% случаев, но не исключено, что в будущем эти цифры вырастут. Возможные причины данного вида боли:

• инсульт (центральная постинсультная боль);
• синдром Гийена–Барре;
• миелит и энцефаломиелит;
• ятрогенные причины (например, трахеотомия, также у 14% пациентов описаны невропатии, обусловленные длительным нахождением пациента в одном положении в реанимационном отделении);
• острая герпетическая невралгия вследствие в т.ч. снижения иммунитета.

По данным наблюдений за 50 пациентами с невропатической болью, во время заболевания коронавирусом повышалась интенсивность боли и ухудшалась функциональная активность.

При обследовании следует уточнить характер боли, например, есть ли помимо невропатической боль ноцицептивная или дисфункциональная, возможно их сочетание.

• Ноцицептивная — появляется в результате активации периферических ноцицепторов в мышцах, связках или сухожилиях, по характеру она давящая, тупая, ноющая, возможно, ставшая хронической. Однако прогноз при ее лечении в большинстве случаев благоприятный, а сама она хорошо купируется нестероидными противовоспалительными препаратами.

• Дисфункциональная — возникает в отсутствии явных доказательств фактического или угрожающего повреждения ткани, что приводит к активации периферических ноцицепторов, или доказательств поражения СНС, вызывающих невропатическую боль. Чаще всего она обусловлена нарушением центральных процессов обработки сенсорной информации. Данный вид боли хронический, лечению поддается плохо, а нестероидные противовоспалительные препараты не оказывают должного эффекта.

Важно, что для оптимизации терапии принципиальное значение имеет выявление вызвавшего боль заболевания. Невропатическая боль обычно жгучая, стреляющая, у больного бывает ощущение "иголок", покалывание, онемение. Чаще всего она хроническая, а применение нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, неэффективно. Такая боль хуже поддается лечению, чем ноцицептивная, а у пациента в анамнезе есть и другие заболевания.

Как видно, у каждого вида боли есть сходные признаки, поэтому важно провести грамотную диагностику. Если боль локализуется в нейроанатомической зоне и в анамнезе имеется указание на повреждение или заболевание СНС, то это повод заподозрить невропатическую боль. Далее проводятся диагностические тесты для выявления позитивных или негативных симптомов сенсорики в указанной нейроанатомической зоне и подтверждения поражения СНС. Если боль подходит как минимум под два диагностических критерия, то она невропатическая.

К позитивной симптоматике относится ощущение боли без какого–либо внешнего воздействия (спонтанная боль), боль в ответ на не болевой стимул (аллодиния) — прикосновение, движение, холод, тепло; повышенная чувствительность к болевым стимулам (гипералгезия), неприятные ощущения, неадекватные вызвавшему их раздражителю (дизестезии) и ощущения онемения, ползания мурашек и покалывания, самопроизвольные и спровоцированные (парестезии). Негативные сенсорные ощущения — пониженная чувствительность к прикосновению, давлению, холоду или теплу (гипестезия); снижение болевой чувствительности (гипоалгезия) и ее полное отсутствие (аналгезия).

Участок боли осматривается и сравнивается со здоровым по цвету и температуре кожи, наличию отечности и потливости. Затем с помощью различных инструментов исследуется чувствительность:

• тактильно (вата, бумажная салфетка, монофиламент);
• болевым приемом (тупая игла);
• температурно (терморучка, пробирки);
• вибрационно.

Проводятся специфические тесты (симптомы Ласега, Тиннеля), исследуется моторная система, оценивается мышечная сила, тонус, рефлексы, гипотрофия.

Для подтверждения поражения или заболевания СНС используется электронейромиография. Следует отметить, что стандартные электрофизиологические методы (измерение скорости проведения возбуждения по сенсорным и двигательным волокнам нервов, исследование вызванных соматосенсорных потенциалов) являются полезным средством выявления, определения локализации и количественной оценки повреждений периферических и центральных участков сенсорных путей. Применимы рентген и МРТ.

Что важно при диагностике невропатической боли?

• Наибольшую диагностическую ценность представляет клиническое обследование.
• Применение специальных опросников и шкал для верификации и количественной оценки боли не должно подменять клиническую диагностику.
• Вспомогательные методы позволяют определить характер, локализацию и выраженность поражения нервной системы, но не подтвердить или опровергнуть наличие боли.

Согласно рекомендациям Российского общества по изучению боли, к первой линии терапии этого заболевания относятся антидепрессанты, как трициклические, так и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, а также антиконвульсанты. К назначению последней группы ЛП стоит отнестись особенно внимательно. К их титрованию надо подходить медленно, начинать терапию с вечернего приема, мониторить побочные эффекты, особенно в начале лечения. Для преодоления сонливости ЛП лучше принимать днем и вечером (не стоит утром), а если максимально переносимая доза в течение двух недель не дает эффекта — идет отмена. С больным необходимо обсудить потенциальное влияние терапии на вождение автомобиля, побочные эффекты, включая головокружение и сонливость. Оценивать эффективность и пытаться снижать дозу рекомендуется каждые три месяца.

По материалам сессии в рамках Нейросаммита XXVII Российского национального конгресса "Человек и лекарство"