Аллергология и иммунология: терапия должна быть доступной

О том, что это такое, и как связаны между собой такие заболевания, как бронхиальная астма, атопический дерматит и хронический полипозный риносинусит, рассказывает Наталья Михайловна Ненашева, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава РФ, проф., д.м.н.

Наталья Михайловна, с чем связано возникновение новых терминов?
— Исключительно с тем, что мы стали больше узнавать о патогенезе ряда болезней, в частности, воспалительных, аллергических заболеваний. Т2–воспаление играет ключевую роль в патогенезе таких заболеваний, как атопический дерматит (АтД), аллергический ринит, хронический полипозный риносинусит (ХПРС) и бронхиальная астма (БА). Почему начали говорить о Т2–иммунном ответе и Т2–воспалении? Дело в том, что в основе воспаления второго типа лежит взаимодействие клеток, как врожденного, так и приобретенного иммунитета, в частности, Т–лимфоцитов–хелперов второго типа, и не так давно открытых — врожденных лимфоидных клеток второго типа, которые и формируют Т2–воспаление. Они активируются и в результате высвобождают целый ряд медиаторов, цитокинов Т2–профиля, таких, как интерлейкин–4, интерлейкин–5 и интерлейкин–13.

Эти интерлейкины активируют так называемые эффекторные клетки, которые непосредственно запускают воспаление: тучные клетки, базофильные лейкоциты, эозинофилы. Эти клетки за счет высвобождения целого ряда своих медиаторов, цитокинов запускают эозинофильное или Т2–воспаление в том или ином органе. Если речь идет об АтД, все эти процессы происходят в коже. В верхних дыхательных путях подобные процессы приводят к аллергическому риниту или хроническому полипозному риносинуситу, а в нижних дыхательных путях может сформироваться бронхиальная астма. Вот откуда появились обозначенные ранее термины и соответствующие им заболевания.

Чаще всего все начинается с АтД в детском возрасте, и у пациентов есть риск развития респираторной патологии, например, аллергического ринита или бронхиальной астмы, а у взрослых — также ХПРС. Заболевания взаимосвязаны, потому что в их основе лежит один тип воспаления — Т2–воспаление. Помимо этого, велик риск появления сопутствующего Т2–заболевания у того лица, которое уже имеет одно из представленных заболеваний. Иногда заболевания встречаются одновременно у пациента, они коморбидны, но все начинается с АтД. Поэтому, когда назначается лечение, то должна учитываться коморбидность и сопутствующие Т2–ассоциированные заболевания.

Расскажите, пожалуйста, поподробнее об астме и ХПРС. Какова основная причина развития данных заболеваний?
— Подобная комбинация чаще встречается у взрослых. У детей же чаще встречаются АтД в сочетании с БА. Приблизительно 20% пациентов с ХПРС могут иметь также БА. Во взрослом возрасте все может начинаться с ХПРС и с вероятностью до 60% в будущем у пациента может развиться астма. Если же первое заболевание у пациента — бронхиальная астма, то с вероятностью 20–40% у него обнаружится также ХПРС. Эти заболевания взаимосвязаны, так как в их основе лежит Т2–ассоциированное воспаление, о котором я говорила ранее. Считается, что причиной 80% случаев бронхиальной астмы, особенно тяжелой, а также ХПРС является именно Т2–воспаление.

Оба заболевания являются мультифакторными. Множество факторов приводят к формированию такого иммунного ответа. Гипериммунный ответ, с точки зрения Т2–воспаления, конечно, излишний и требует обязательной коррекции. Что конкретно приводит к подобному иммунному ответу в случае развития БА и ХПРС? Множество факторов, начиная от генетической предрасположенности, заканчивая нарушением барьерных функций слизистых оболочек, что приводит к проникновению в верхние и нижние дыхательные пути целого ряда триггеров, поллютантов, аллергенов, бактерий, вирусов и т.д. Собственно говоря, Т2-воспаление лежит и в основе аллергического воспаления, которое имеет сходство с вышеупомянутыми заболеваниями, все они являются мультифакторными: в возникновении каждого из них участвует большое количество факторов, которые провоцируют гипериммунный ответ второго типа.

Каковы современные представления о механизмах развития АтД? Изменилось ли что–то за последние 5–10 лет?
— За последние 5–10 лет многое изменилось в понимании механизмов развития АтД. Раньше считалось, что АтД — это начало аллергической болезни и с него начинается «атопический марш». Сейчас мы уже понимаем, что все начинается с нарушения барьерной функции кожи, в основе которого лежит генетика, в т.ч. дефицит важного структурного белка — филаггрина: около половины пациентов с тяжелым АтД имеют этот генетический дефект. Нарушенный кожный барьер приводит к тому, что через кожу проникают самые разные агенты, в том числе аллергены (даже пищевые). У детей с подобной проблемой формируется сенсибилизация, в т.ч. пищевая, которая приводит к респираторным проявлениям. Так что это один из ключевых моментов: пусковым механизмом является нарушение барьерной функции кожи, что приводит к трансэпидермальной потере воды, формированию сухости (ксероза) кожи, появлению хронического зуда. А вот в дальнейшем — это стало понятно в последние годы — Т2–воспаление, в частности, цитокины второго типа (интерлейкин–4, интерлейки–13) являются основными "дирижерами", медиаторами кожного аллергического воспаления при АтД. Абсолютное большинство пациентов с АтД (80%) имеют Т2–воспаление.

Какие факторы могут повлиять на частоту обострений заболеваний?
— Любые триггеры, которые приводят к активации Т2–воспаления, обостряют состояние пациента. Если мы говорим про АтД, то "спусковым крючком" может стать все, что может способствовать излишней сухости кожи: механическое раздражение, зуд (расчесывание), стресс, вирусные или бактериальные инфекции, недостаток сна, физическая нагрузка и т.д. То же происходит с бронхиальной астмой — к ее обострениям могут привести аллергены, например: пыльца, стресс, нагрузка, изменение погоды. Избежать всех этих триггеров невозможно, поэтому самая главная задача для предотвращения обострений — добиться контроля над воспалением.

Насколько часто встречаются пациенты с тяжелой формой заболеваний? В какой возрастной группе их больше?
— Атопическим дерматитом чаще болеют дети (до 20%). Взрослые — от 2 до 6–8%. Следовательно, тяжелые формы болезни развиваются чаще всего у детей, но и у взрослых они тоже распространены.

Что касается БА, то здесь тяжелые случаи составляют не более 10% в общей структуре заболевания — и у детей, и у взрослых. Как правило, таким пациентам требуются не только местные, но и системные глюкокортикостероиды, которые вызывают большое количество нежелательных побочных эффектов, а пациенты с тяжелой формой заболеваний вынуждены проходить курсы лечения достаточно часто, поскольку одна из характеристик тяжелого течения заболеваний — это частые обострения. Главная задача при лечении — избежать обострений.

Если говорить о терапии данных заболеваний, то какие методы сегодня считаются наиболее эффективными?
— Все зависит от тяжести процесса. Пациенты с легкой и среднетяжелой формой заболеваний хорошо отвечают на местные глюкокортикостероиды — ингаляционные, интраназальные или топические в виде кремов и мазей.

Для пациентов с тяжелой формой заболеваний недостаточно глюкокортикостероидов местного действия, им нужно несколько групп препаратов, зачастую требуются и системные глюкокортикостероиды.

За последние пять лет появились биологические препараты (моноклональные антитела), которые блокируют избыточный каскад ряда интерлейкинов Т2–профиля: интерлейкина–4, 5, 13, а также, в случае аллергической природы заболевания — иммуноглобулина Е, и проводят к редукции Т2–воспаления в коже, респираторном тракте и нормализации барьерных функций. Это еще одно доказательство, изменившее подход к терапии и пониманию генеза АтД: как запускается воспаление, его тип, основные драйверы и основные мишени для терапии. Это все стало понятно за последние годы и в результате чего появилась первая биологическая молекула для лечения АтД — дупилумаб, которая успешно справляется с АтД у детей, подростков и взрослых. Для лечения тяжелых случаев БА, кроме дупилумаба, существуют и другие биологические препараты, направленные против интерлейкина–5 или иммуноглобулина Е.

Поделитесь, пожалуйста, опытом успешного ведения пациентов с тяжелой формой заболеваний: в чем, на ваш взгляд, секрет успеха терапии?
— В первую очередь секрет успеха терапии тяжелых форм астмы, АтД и ХПРС заключается в том, чтобы выявить таких пациентов, убедиться в правильности диагноза, доказать, что больной следует всем назначениям, привержен терапии, правильно использует топические мази и ингаляторы… и при этом не получает нужный результат. Далее необходимо определить, что у пациента именно Т2–воспаление, для этого нужно выявить у него маркеры эозинофильного воспаления, повышенные эозинофилы в крови, повышенный оксид азота в выдыхаемом воздухе, связь с аллергенами. Только после этого мы можем рассмотреть и выбрать биологическую терапию: биологические молекулы, блокирующие разные виды интерлейкинов или избыточный иммуноглобулин Е. Очень важно сделать эту терапию доступной. Люди после лечения просто оживают: возвращаются к работе, снова чувствуют запахи, радуются жизни, у них восстанавливается сон и облегчается социальное взаимодействие. У пациентов с ХПРС восстанавливается дыхание и, самое важное — биологические препараты препятствуют развитию обострений.

Какие неудовлетворенные потребности существуют в лечении этих заболеваний?
— Биологическая терапия, естественно, дорогая, и абсолютное большинство пациентов не могут приобретать такие препараты самостоятельно, а получить их непросто. По моему мнению, важной представляется решение задачи доступности этой терапии для тех, кому она показана.

В нашей стране есть все биологические молекулы, зарегистрированные в настоящее время для лечения тяжелой БА, ХПРС, АтД, АР, чем далеко не все страны в мире могут похвастаться. Хотелось бы упростить путь получения терапии пациентам, чтобы они могли проходить ее своевременно и получать препараты длительное время для поддержания контроля болезни. В наших реалиях это возможно, но не очень просто.

Еще один важный момент — не все пациенты имеют именно Т2–воспаление (хотя людей с этим видом воспаления большинство), а существующая биологическая терапия рассчитана только на данный тип воспаления, поэтому необходимо разрабатывать и другие биологические молекулы, чтобы как можно большее число пациентов могло получать терапию таких заболеваний, как АтД, ХПРС и БА.