Амбулаторное лекарственное обеспечение требует перемен

Регистры всем в помощь

В учреждениях первичного звена пациенты впервые получают представление о медицинской помощи. И именно в амбулаторных ЛПУ им прописывают лекарственные препараты по различным нозологиям. И, конечно, самым сложным для врачей пациентом является коморбидный больной, т.е. тот, у кого в анамнезе имеется сразу несколько хронических диагнозов.

"Наш Центр продолжительное время занимается составлением регистров. Так как именно с их помощью можно выстроить оптимальную структуру первичного звена здравоохранения, — говорит Оксана Драпкина, директор НМИЦ терапии и профилактической медицины, д.м.н., главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава РФ. — Так, мы создали программу, которая поможет существенно улучшить работу участковых врачей, в т.ч. в плане подбора лекарственной терапии.

Наряду с регистрами, безусловно, нужно финансово-экономическое обоснование для прогнозирования необходимого выделения ЛС. Традиционно мы пользуемся формой 12, которая содержит сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации. Также нами учитываются данные Росстата. В результате в нашем Центре уже собраны сведения о более 34 тыс. пациентах в плане того, где, как и от каких заболеваний их лечат. Данные о них сосредоточены в 14 регистрах, которые свидетельствуют о том, что чаще всего к летальному исходу приводит ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Всего пациентов с ИБС в Росси насчитывается более 8 млн. человек, а с гипертонией более 17 млн. Из них 39% имеют коморбидность. И это — веские основания для того, чтобы как можно большему числу таких пациентов предоставлять лекарственную помощь на льготных условиях".

Равнение на комплаентность

Терапевтической службой Центра терапии и профилактической медицины разработан чек–лист, согласно которому всех пациентов можно подразделить на 4 группы:

• №1. Пациенты с хроническими неинфекционными заболеваниями, в анамнезе которых ничего на момент контроля не изменилось.
• №2. Пациенты с хроническими неинфекционными заболеваниями, у которых на фоне низкой приверженности к лечению появилась дополнительная негативная симптоматика.
• №3. Пациенты с хроническими неинфекционными заболеваниями, перенесшие коронавирусную инфекцию, которая обострила течение ранее имеющихся болезней.
• №4. Коморбидные пациенты с обострением сразу нескольких заболеваний по причине недостаточной приверженности к лечению.

Врачам приходится констатировать, что, несмотря на количество и серьезность заболеваний, далеко не все пациенты отличаются дисциплинированностью в плане точного выполнения предписаний лечащего врача. Так, на основании данных Центра комплаентность к лекарственной терапии наблюдается лишь в первые 3 месяца лечения пациентов с хроническими заболеваниями. А это повышает смертность в этой группе больных на 20%. Из них 14% находится на льготном лекобеспечении.

Вот и получается, что с одной стороны врачи и пациенты добиваются лекобеспечения и даже лекарственного страхования, а с другой стороны люди с хроническими заболеваниями игнорируют рекомендации докторов и порой просто-напросто не поддерживают курс лечения.

В результате перед медицинским сообществом стоит две задачи, решение которых необходимо для эффективного лечения пациентов. Это – лекарственное обеспечение льготных категорий граждан и воспитание у пациентов приверженности к лечебному процессу.

Не один, а два года

"Мы направили в Правительство РФ предложения по расширению программы ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями до двух лет вместо одного. Напомню, что в рамках этой программы таким больным предоставляется льготное лекарственное обеспечение (пилотный проект — в Кировской обл.). А создаваемый в границах этого проекта лекарственный регистр позволяет видеть изменения в ситуации в формате реального времени", — отмечает Елена Астапенко, директор Департамента лекобеспечения и регулирования обращения медицинских изделий МЗ России.

Дан старт электронным рецептам

С 1 января 2023 года во всех субъектах Российской Федерации должна быть внедрена система электронного рецепта. В ряде областей страны такие пилотные проекты уже осуществляются. Так, больших успехов по внедрению электронных рецептов добились в Белгородской области. И теперь уже понятно не только в теории, но и на практике, что использование такой формы рецептов уменьшает очереди в поликлиниках и повышает доступность лекарственных препаратов.

Дистанций станет больше

Важным направлением нашего времени становится дистанционная торговля медикаментами. Позитивным является тот факт, что все больше и больше аптечных организаций получают разрешение от Росздравнадзора на дистанционную торговлю. Аптечные сети получили разрешение на такой вид обслуживания уже в более чем 50% регионах страны. А принятые изменения в ФЗ №697 предполагают заключение договоров аптек с так называемыми третьими лицами по доставке ЛС. С 1 сентября 2021 года эта норма вступит в силу. Ведется работа и над созданием системы сбора и обработки потребностей в ЛП в целом и с учетом всей имеющейся информации о льготных категориях, а также об объемах производства.

Предполагается, что работа этой системы поможет избежать риска возникновения дефектуры. В доступности обеспечения лекарственными препаратами важную роль играют и IT.

Столичный опыт

В Москве, начиная с 1 марта 2021 года, было выписано более 4,5 млн. электронных рецептов льготного лекарственного обеспечения и более 2 млн. коммерческих. В этом проекте принимает участие более 1,5 тыс. аптек, которые интегрируются с Департаментом здравоохранения города Москвы посредством системы МИАС. "Теперь пациентам не нужно носить с собой бумажную форму и волноваться за то, что она может потеряться, — сообщила Юлия Антипова, заместитель руководитель департамента. — Мы интересовались и мнением сотрудников первого стола, непосредственно ведущих отпуск. Оказалось, что они тоже очень довольны системой электронного рецепта. Просто потому, что трудозатраты, с их слов, стали уменьшаться с космической скоростью. Отсканировал штрих-код, нажал на кнопку "выдано" и все".

Надо сказать, что коммерческие аптечные организации тоже заинтересовались данным проектом. Кстати, электронный рецепт можно выписать и на 6 месяцев — такая разрешенная норма очень помогла многим пациентам в период пандемии, когда была организована адресная дистанционная доставка.

Москва каждый год проводит общественные слушания по госзакупкам медикаментов. Там обсуждают все потребности пациентов в лекарствах. По просьбе производителей и поставщиков Департамент здравоохранения теперь публикует цифры, отражающие масштаб потребности во всех льготных ЛП на июль-август, т.е. задолго до проведения торгов (они проходят обычно в октябре-ноябре). Таким образом, предварительная информация помогает производителям и поставщикам планировать свои действия.

"Совместная деятельность производителей, дистрибуторов, аптечных сетей, профессиональных ассоциаций, пациентских организаций, представителей федеральных клиник и внештатных главных специалистов помогает существенно повысить удовлетворение пациентов в льготном лекобеспечении в формате амбулаторного звена здравоохранения", — уверена Юлия Антипова.

Второй год в Москве действует эксперимент, согласно условиям которого пациент-льготник вправе заменить получение лекарств на денежную компенсацию. Таким образом, можно не ждать, когда пройдут все этапы закупок, заключения договоров и поставок на склад, а просто в течение 5 дней получить деньги на свой банковский счет и приобрести необходимый препарат в аптеке. За все время эксперимента не было ни одного обращения о том, что полученной суммы не хватило. Хотя пациентские организации сначала отнеслись к эксперименту с опаской: вдруг выделенные суммы будут использованы не по назначению?

ЖНВЛП нуждается в корректировке

Как заявила Нурия Мусина, начальник отдела развития и внешних коммуникаций Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи МЗ России, существуют так называемые зоны неэффективности. Дело в том, что в основе амбулаторного лекарственного обеспечения в России лежат 2 перечня: ЖНВЛП и 14 ВЗН. И нужно признать, что, на ее взгляд, формируются не совсем правильно.

Так, в перечень ЖНВЛП включаются безрецептурные ЛП. Само название ЖНВЛП предполагает лекарственную терапию при жизненно угрожающих состояниях. Ну, а безрецептурные медикаменты предназначены не для этого.

Нурия Мусина предложила взглянуть на зарубежный опыт — там ОТС–препараты не включены в систему леквозмещения. Зарубежные коллеги очень удивляются тому, что у нас в стране препараты, включенные в список ЖНВЛП, продаются не согласно показаниям, как у них, а по собственному желанию покупателей-пациентов.

Теперь обратимся к списку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения людей с заболеваниями, относящимися к 14 высокозатратным нозологиям. Список неоднороден: есть лекарства, у которых существуют аналоги, а есть действительно инновационные и дорогостоящие. Безусловно, при закупке таких медикаментов должны реализовываться совершенно разные механизмы. Если бы у нас была система возмещения, мы могли бы исключить из программы дженерики, «переформатировав» эту программу исключительно под ВЗН.

Слово индустрии

Оксана Монж, председатель совета директоров Ассоциации международных фармпроизводителей (AIPM), обращает внимание на то, что в 2019 году средняя продолжительность жизни в России составила 73,3 года. На фоне пандемии в 2020 году она снизилась до отметки 71,1 год. В то же время в нашей стране поставлена задача до 2030 года обеспечить продолжительность жизни в 78 лет. И здесь очень важную роль играет лекарственное возмещение. А существенной составляющей для системного решения этого вопроса является финансирование.

Сейчас в России расходы на здравоохранение включают в себя 3% ВВП, тогда как в странах с более высокой продолжительностью жизни — 7–10%. Стоимость первичного лечебного приема обходится в руб. — 108,22, а повторного — 83,25. За эти деньги врач должен выслушать больного, провести осмотр, поставить диагноз и назначить лечение.

А еще российские пациенты покупают за свои деньги 66% из всех применяемых ими лекарств. При этом больные с ССЗ приобретают за собственные средства 76% медикаментов (исключение — пилотный проект).

При этом доходы нашего населения падают. Поэтому люди начинают экономить на лекарствах, а значит, на своем здоровье.

Вот и получается, что если не решить вопрос с финансированием лекобеспечения амбулаторных пациентов, нам вряд ли удастся достигнуть тех результатов, к которым мы стремимся в плане повышения продолжительности жизни.

И если на этапе амбулаторного лечения эффективность будет снижена, это сразу скажется на эффективности всей системы здравоохранения. Именно потому, что все больше недолеченных в амбулаторном звене пациентов будет поступать в стационары, которые могут просто не справиться с нагрузкой.

А представителям законодательной и исполнительной ветвей власти нужно понимать, что тот бюджет, который тратится на финансирование лекпрепаратов, в конечном итоге окупается. Просто потому, что позволяет избежать инвалидности людей трудоспособного возраста.

По материалам секции "Амбулаторное лекарственное обеспечение" в рамках 8–й Международной НПК "Оценка технологий здравоохранения: фокус на лекарственное обеспечение"