Антиагрегантные средства (ч. 2)

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы "Медицина будущего" Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

Ацетилсалициловая кислота + Магния гидроксид (КардиоМагнил, Тромбитал, Тромбитал форте тб., ТромбоМаг, Фазостабил) выпускается в таблетках по 75 мг + 15,2 мг и 150 мг + 30,39 мг соответственно. Магния гидроксид, входящий в состав препарата, нейтрализует хлористоводородную кислоту желудка и снижает ее повреждающее воздействие на слизистую оболочку. При этом используемые дозы магния гидроксида не влияют на биодоступность ацетилсалициловой кислоты. Биодоступность препарата составляет 80–100% и применяют его в целях первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Ацетилсалициловая кислота + Дипиридамол (Агренокс) выпускается в капсулах с модифицированным высвобождением, содержит таблетки 25 мг + пеллеты 200 мг соответственно. Рекомендованная доза — по 1 капсуле 2 раза в сутки, обычно утром и вечером независимо от приема пищи. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая стаканом воды. Показания к применению — вторичная профилактика ишемического инсульта (по механизму тромбоза) и транзиторных ишемических атак. Ацетилсалициловая кислота ингибирует агрегацию тромбоцитов. Дипиридамол дополнительно тормозит активацию и адгезию тромбоцитов, стимулирует биосинтез и высвобождение простациклина эндотелием. Ацетилсалициловая кислота хорошо распределяется во всех тканях и жидкостях организма, выводится в основном через почки. Дипиридамол не проникает через ГЭБ, проникновение препарата через плацентарный барьер очень низкое и выводится из организма через ЖКТ.

Ацетилсалициловая кислота + Клопидогрел (Аспигрель, Коплавикс, Плагрил А) выпускается в таблетках по 75 мг + 75 мг. Показания к применению: острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q₂, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST), в т.ч. при проведении коронарных вмешательств. Длительная вторичная профилактика острого коронарного синдрома после коронарного вмешательства как со стентированием, так и без него. Назначают по 1 капсуле один раз в сутки независимо от приема пищи. При совместном применении возникает синергентное усиление действия, т.к. данные препараты влияют на разные механизмы агрегации тромбоцитов. Однако велика вероятность усиления развития геморрагических осложнений.

Важно! Побочные эффекты комбинированных препаратов в основном связаны с приемом ацетилсалициловой кислоты: аллергические реакции, крапивница, отек Квинке и др.; очень часто появляется изжога, тошнота, рвота, иногда — болевые ощущения в области живота, язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, бронхоспазм, головокружение, сонливость, головная боль, бессонница; редко — шум в ушах.

СРЕДСТВА, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЮ АДФ НА ТРОМБОЦИТЫ

Тиклопидин (Тиклид) выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, 250 мг. Препарат ингибирует агрегацию тромбоцитов, эффективен при приеме внутрь 2 раза в сутки во время еды. Антиагрегантный эффект препарата связан с образованием активного метаболита, который необратимо и селективно нарушает взаимодействие АДФ с пуринергическими рецепторами на мембране тромбоцитов. Это приводит к устранению стимулирующего действия АДФ на тромбоциты и снижению концентрации цитоплазматического Са²⁺. В результате уменьшается экспрессия гликопротеинов IIb/IIIa в мембране тромбоцитов и их связывание с фибриногеном. Максимальный эффект (60% подавления агрегации) при постоянном приеме тиклопидина достигается через 4–6 дн. (время, необходимое для действия активного метаболита) и после отмены препарата его действие сохраняется весь период жизни тромбоцитов (7–10 дн.). Тиклопидин назначают при нестабильной стенокардии, для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта, для предупреждения тромбоза при аортокоронарном шунтировании, ангиопластике, атеросклерозе периферических артерий.

Важно! Применение препарата ограничивается его побочными эффектами: снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея (20%), боли в животе, кожные высыпания (11–14%). Отмечается повышение в плазме крови уровня атерогенных липопротеинов. Кровоточивость является общим осложнением при применении антиагрегантов. Опасным осложнением является нейтропения, которая встречается по разным данным у 1–2,4% больных, получавших тиклопидин в течение первых трех месяцев лечения. Возможны тромбоцитопения, агранулоцитоз, очень редко — апластическая анемия. В связи с этим необходим систематический контроль крови.

Клопидогрел (Плавикс), выпускаемый в таблетках, покрытых оболочкой, 75 мг, схож с тиклопидином по химической структуре, механизму действия и основным эффектам, являясь пролекарством и метаболизируясь в печени с образованием активного метаболита. Значимое ингибирование агрегации тромбоцитов отмечается со второго дня лечения, максимальный эффект (60% подавления агрегации) достигается через 4–7 дн. постоянного приема в дозе 50–100 мг в сутки. После отмены препарата его действие сохраняется в течение 7–10 дн. Клопидогрел превосходит тиклопидин по активности. В суточной дозе 75 мг препарат вызывает такое же снижение агрегации тромбоцитов и удлинение времени кровотечения, что и тиклопидин в суточной дозе 500 мг. Применяется клопидогрел в основном по тем же показаниям, что и другие антиагреганты, внутрь 1 раз в день, независимо от приема пищи.

По сравнению с тиклопидином побочные эффекты клопидогрела выражены в меньшей степени (кровотечения — 1%, геморрагический инсульт — 3%, диарея — 4,5%, сыпь — 6%). Применение клопидогрела сопряжено с меньшим риском возникновения такого серьезного осложнения, как нейтропения (0,1%).

Тикагрелор (Брилинта) — выпускается в таблетках 60 мг и 90 мг, обладает антиагрегантным действием, является представителем химического класса циклопентилтриазолопиримидинов, его фторированное производное. Препарат является селективным и обратимым антагонистом специфических пуринергических рецепторов класса P₂Y₁₂ к АДФ и может предотвращать АДФ-опосредованную активацию и агрегацию тромбоцитов. У пациентов со стабильным течением ИБС (на фоне применения ацетилсалициловой кислоты) начинает быстро действовать, что подтверждается результатами определения среднего значения ингибирования агрегации тромбоцитов (41%) через 0,5 ч после приема нагрузочной дозы 180 мг. Тикагрелор активен при приеме внутрь. Основной путь выведения через печеночный метаболизм, активный метаболит выводится с желчью. Период полувыведения Т½ = 7 ч.

Тикагрелор применяется одновременно с ацетилсалициловой кислотой, показан для профилактики атеротромботической патологии у пациентов с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, включая больных, получавших лекарственную терапию, и пациентов, подвергнутых чрезкожному коронарному вмешательству или аортокоронарному шунтированию).

Важно! Самыми частыми нежелательными явлениями при его применении были одышка, ушибы, носовые кровотечения, внутричерепное кровоизлияние, головная боль, головокружение, желудочно–кишечные кровотечения, геморроидальные кровотечения, синяки, гастрит, тошнота, сыпь, зуд.

Прасугрел (Эффиент) — выпускается в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, 5 мг и 10 мг, обладает антиагрегантным действием. Является антагонистом специфических пуринергических рецепторов класса P₂Y₁₂ к АДФ и ингибирует активацию и агрегацию тромбоцитов. Ингибирование функции тромбоцитов уменьшает частоту сердечно-сосудистых осложнений (сердечно–сосудистая смерть, инфаркт миокарда или инсульт). Препарат предназначен для профилактики атеротромботических явлений, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда. Побочные эффекты: выраженное кровотечение и реакции гиперчувствительности.

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ УРОВЕНЬ цАМФ В ТРОМБОЦИТАХ

Дипиридамол (Курантил 25, таблетки, покрытые оболочкой, 25 мг и 75мг, 0,5% р–р пероральной суспензии и 5 мг/мл в ампулах по 2 мл) — производное пиримидопиримидина, вначале был предложен как коронарорасширяющее средство; позже была выявлена его способность угнетать агрегацию тромбоцитов. В настоящее время препарат применяется в основном в качестве антиагреганта для профилактики тромбозов. Антиагрегантное действие связывают с ингибированием фосфодиэстеразы в тромбоцитах и повышением уровня цАМФ. Повышая уровень цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов, препарат вызывает сосудорасширяющий (артериодилатирующий) эффект. Помимо антиагрегационного действия, обладает антиадгезивным действием (тормозит адгезию тромбоцитов).

Применяют дипиридамол для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта, при заболеваниях периферических артерий, венозных тромбозов, тромбоэмболии, для профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения. Назначают внутрь 3–4 раза в день за 1 час до приема пищи.

Важно! При применении препарата возможны головная боль, головокружение, покраснение лица, артериальная гипотензия, диспептические явления, кожные сыпи. Опасность кровотечений меньше, чем при применении ацетилсалициловой кислоты, возможна кумуляция. Противопоказан при стенокардии напряжения из-за возможного возникновения "синдрома обкрадывания". При быстром в/в введении расширяет неизменные коронарные артерии, снижает давление в артериях и вызывает феномен "межкоронарного обкрадывания", которое проявляется нарушением кровообращения в миокарде.

Пентоксифиллин (Агапурин, Трентал, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 100 мг; таблетки пролонгированные 400 мг, 600 мг; концентрат для в/в, в/а введения 20 мг/мл) — производное ксантина, так же как дипиридамол, ингибирует фосфодиэстеразу и повышает уровень цАМФ. В результате в тромбоцитах снижается уровень цитоплазматического Ca²⁺, снижается вязкость крови, она становится более текучей и улучшаются ее реологические свойства. Эритроциты становятся более гибкими и могут спокойно проходить через капилляры, улучшается микроциркуляция. Тромбоциты не склеиваются между собой, тормозится их агрегация, что повышает их устойчивость к деформации, подавляет тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Препарат обладает антиагрегантным, сосудорасширяющим, ангио– и кардиопротективным действием. Антиангинальный эффект (увеличение доставки кислорода к миокарду) обусловлен расширением коронарных артерий.

Применяют при нарушениях мозгового кровообращения, расстройствах периферического кровообращения различного генеза, сосудистой патологии глаз, отосклерозе, посттромбическом синдроме, импотенции сосудистого генеза. Эффект действия данного препарата наступает спустя месяц.

Важно! Показан к применению при проблемах с кровообращением, а вот людям, которые перенесли инфаркт миокарда, он назначается только в крайних случаях!

Таблетки принимают внутрь, не разжевывая, регулярно в одно и то же время, желательно после еды!

В качестве побочных эффектов отмечают диспептические явления, головокружение, покраснение лица. Возможно понижение артериального давления, приступы стенокардии, аритмия, тахикардия, аллергические реакции, першение в горле, ларингит, гриппоподобный синдром, заложенность носа, атония кишечника, обострение холецистита, кровотечения. Так же как дипиридамол, может провоцировать приступы при стенокардии напряжения.