Атопическая бронхиальная астма у детей

Профессор кафедры госпитальной педиатрии Приволжского исследовательского медицинского университета, д.м.н. Татьяна Ивановна Елисеева в своем выступлении акцентировала внимание на том, что практически при всех аспектах возникновения синдрома бронхиальной астмы важная роль принадлежит вегетативным нарушениям и изменениям вегетативной регуляции. Одной из причин того, что не у всех пациентов удается достичь контроля над течением заболевания, многие считают ассоциацию бронхиальной астмы с коморбидными состояниями. В связи с этим в современной научной литературе предлагается выделять отдельный фенотип бронхиальной астмы, ассоциированный с усилением парасимпатического тонуса.

Исследователи, которые предлагают такой подход, ссылаются на то, что у многих пациентов с бронхиальной астмой действительно наблюдается взаимосвязь с нереспираторными симптомами, например, болями в животе, изжогой, избыточной потливостью и мн. др.

В качестве алгоритма авторы предлагают некую последовательность событий. На первом этапе клинического анализа предлагается выделять пациентов, у которых происходит обострение бронхиальной астмы, ассоциированной с нереспираторными проявлениями вегетативных нарушений.

На втором этапе они предлагают проводить тесты на вариабельность бронхиальной обструкции с холинергетиками и оценивать состояние вегетативной регуляции, в т.ч. вариабельности сердечного ритма. В тех случаях, когда клиника свидетельствует о повышении парасимпатического тонуса, авторы данной концепции говорят о том, что в схему терапии таких пациентов необходимо включать препараты антихолинергического ряда.

Необходимо отметить, что вегетативная регуляция и ее изменения касаются напрямую симптомов патогенеза бронхиальной астмы нижних дыхательных путей. Однако у детей с атопической бронхиальной астмой в процесс неизменно вовлекаются верхние дыхательные пути в виде аллергического ринита или аллергического синусита. Оказывается, что львиная доля симптомов, которые мы наблюдаем при этом патологическом состоянии, также ассоциированы с изменениями вегетативной регуляции.

Т.И. Елисеева представила результаты проведенного исследования, целью которого была оценка взаимосвязи уровня контроля бронхиальной астмы и параметров вегетативной регуляции у детей с атопической бронхиальной астмой. Были обследованы 68 детей и подростков (70% мальчики) в возрасте от 5 до 17 лет с атопической бронхиальной астмой. Среди пациентов не было детей с острыми инфекционными заболеваниями и повышенной температурой, диабетом, аутоиммунными расстройствами, первичными иммунодефицитами и онкологическими заболеваниями. Помимо стандартных методов исследования (клинические, иммунологические (IgE общий), функциональные (ПФМ, ФВД, БГР), аллергологические (кожные тесты), лабораторные) было проведено клиническое определение уровня контроля бронхиальной астмы с использованием опросников ACQ–5, а также субъективная оценка назальных и синоназальных симптомов с использованием валидизированных опросников TNSS и SNOT–20. Респираторная функция носа оценивалась методом передней активной риноманометрии с использованием компьютерного риноманометра Rhino 31 (Atmos, Германия). Проводилось также исследование вариабельности сердечного ритма (спектральный анализ сердечного ритма).

Были зафиксированы довольно высокие корреляционные взаимосвязи между результатами теста, отражающего уровень контроля бронхиальной астмы, и тестов, количественно характеризующих назальные и синоназальные симптомы. В то же время корреляционные связи между тестами ACQ–5 и вариабельностью сердечного ритма, наоборот, оказались очень низкими или чуть выше в случае тестов SNOT–20. То есть при обострении бронхиальной астмы происходит сдвиг показателей в сторону симпатических, а при частичном контроле заболевания — в сторону парасимпатических симптомов. Такой показатель полностью соответствует концепции, которую еще в 1985 г. сформулировал профессор И.И. Балаболкин: "Симпатикотония, возникающая при обострении бронхиальной астмы, в период неглубокой ремиссии сменяется ваготонией; в дальнейшем, при улучшении состояния, между обоими отделами устанавливается равновесие" («Бронхиальная астма у детей». М.: Медицина, 1985). "В нашем случае, — отметила Т.И. Елисеева, — ваготония и парасимпатикотония в большей степени отмечаются у детей с частичным контролем заболевания, и они требуют особого внимания в плане проведения антихолинергической терапии".

В настоящее время в научной литературе постулируется закономерность, что в целом для пациентов с аллергическими болезнями дыхательных путей, включая аллергический ринит и бронхиальную астму, характерными являются парасимпатическая гиперактивность и снижение симпатического тонуса, и, возможно, имеются фенотипы больных, для которых характерна парасимпатикотония. Однако генез и выраженность вегетативной дисфункции при аллергических заболеваниях дыхательных путей требуют дальнейшего детального изучения, в т.ч. с учетом клинической экспрессии патологических состояний. Таким образом, в комплексном подходе к лечению детей с бронхиальной астмой необходимо помнить о значении вегетотропной терапии, тем более что современные тенденции лечения это все учитывают, вплетая в базисную противовоспалительную терапию бронхиальной астмы М-холинолитики длительного действия.

В настоящее время в качестве основного антихолинергического препарата в основном используется Тиотропия бромид (Tiotropium bromide), показанный к применению для детей старше 6 лет. Однако на различных этапах клинических исследований и внедрения в практику для лечения астмы как в качестве монотерапии, так и в вариантах комбинированного лечения с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и бета–2–агонистами находятся такие препараты, как Умеклидиния бромид, Гликопиррония бромид и Аклидиния бромид. Очень важно, чтобы появился такой препарат, при помощи которого мы смогли бы достигать полного контроля над заболеванием наших пациентов.

В заключение Т.И. Елисеева подчеркнула, что проблема неконтролируемого или плохо контролируемого течения бронхиальной астмы все еще сохраняется. Поэтому существует потребность в разработке дополнительных диагностических и терапевтических подходов, а именно в совершенствовании противовоспалительных препаратов имеющихся классов и их сочетаний, в т.ч. с использованием МХЛ длительного действия, а также поиске принципиально новых подходов к терапии астмы, в т.ч. с учетом фенотипов и эндотипов болезни.

Все это, по мнению Т.И. Елисеевой, позволит разработать персонализированные подходы в лечении бронхиальной астмы, предусматривающие назначение индивидуальной терапии каждому конкретному пациенту с учетом его коморбидных заболеваний, эндотипа и фенотипа болезни, в т.ч. с определением варианта вегетативной дисфункции.

По материалам симпозиума "Актуальные вопросы диагностики и терапии аллергических состояний у детей" в рамках XXVI Российского национального конгерсса "Человек и лекарство"