Бронхиальная астма: болезнь и ее лечение

О ней МА рассказал врач–пульмонолог клиники академика Ройтберга (АО "Медицина"), член Европейского респираторного общества и Российского респираторного общества Максим Новиков.

Максим Сергеевич, насколько распространена бронхиальная астма?
— По оценкам ВОЗ, в мире от бронхиальной астмы страдают около 235 млн человек. По другим данным тяготы этого заболевания испытывают от 4 до 10% населения Земли.

В России по разным оценкам распространенность бронхиальной астмой среди взрослого населения колеблется от 2,2до 7%.В детской популяции этот показатель еще выше (около 10%). Вообще бронхиальная астма является самым распространенным хроническим заболеванием среди детей.

Количество заболевших бронхиальной астмой из года в год остается стабильным или изменяется в определенную сторону?
— К сожалению, оно растет и практически удваивается каждые 15 лет. Причем в развитых странах заболеваемость выше, чем в бедных, малоразвитых странах. И лидирует здесь Великобритания, в которой астмой страдают 3 млн взрослых и 2,5 млн детей.

Допускаю, что в России людей с бронхиальной астмой не меньше, а скорее даже больше. Просто у нас нет точного учета этих больных. Минздрав дает только регистрационные показатели, не используя при этом информацию эпидемиологических исследований, которые еще и не проводятся массово.

Какие существуют формы бронхиальной астмы?
— В зависимости от причин, вызывающих приступы, выделяют экзогенную, эндогеннуюи бронхиальную астму смешанного генеза.

При экзогенной бронхиальной астме приступы вызываются под воздействием на дыхательные пути аллергена, поступающего из внешней среды. Это может быть пыльца растений, плесневые грибки, шерсть животных, мельчайшие клещи, находящиеся в домашней пыли. В формате экзогенной бронхиальной астмы особым вариантом является атопическая бронхиальная астма. Ее вызывает наследственно обусловленная предрасположенность к аллергическим реакциям.

При эндогенной бронхиальной астме приступы вызывают такие факторы, как инфекция, холодный воздух и психоэмоциональные раздражители.

При бронхиальной астме смешанного генеза приступы могут возникать при воздействии любых перечисленных выше факторов.

Как же проявляется заболевание?
— Бронхиальная астма является хроническим заболеванием, для которого характерны периодически повторяющиеся приступы, тяжесть и частота которых варьируются у разных людей. Самым распространенным проявлением является приступ удушья. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох. Это сопровождается настолько сильными хрипами, что они слышны окружающим. Часто, из–за напряженной работы диафрагмы, особенно при затяжных приступах, у больных возникает боль в нижней части грудной клетки.

Кашель также является частым симптомом бронхиальной астмы. При этом отделяется характерная плотная стекловидная мокрота, порой напоминающая по форме слепки бронхов. Вообще существует даже особый кашлевой вариантбронхиальной астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Такой вариант чаще встречается у детей. Характерно, что наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время, а дневные часы кашлевая симптоматика часто вообще отсутствует.

Может ли физическая активность спровоцировать приступ?
— Да.Есть даже такое понятие, как бронхиальная астма физического усилия. В этом случае единственным пусковым механизмом приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается буквально через 5–10 мин. после прекращения нагрузки и редко во время нагрузки. Пациенты отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30–45 мин.

Приступы чаще всего провоцируются бегом, особенно, когда человек при этом вдыхает сухой холодный воздух.

Для подтверждения такой формы астмы в качестве провоцирующего фактора проводят тест с 8-минутным бегом.

А может ли бронхиальная астма вызвать какие-то дополнительные осложнения?
— Конечно.В зависимости от особенностей течения патологического процесса различают острые и хронические осложнения.К острым осложнениям бронхиальной астмы относят разрывы легких на фоне тяжелых приступов бронхиальной астмы (пневмоторакс и пневмомедиастинум), закупорку бронхов мокротой легких (ателектаз). Может случиться даже кратковременная потеря сознания.

Хронические осложнения вызываются длительным воспалением в дыхательных путях. Это приводит к ремоделированию бронхов и альвеол, т.е. к их патологическим структурным изменениям. Так как в них появляется больше соединительнотканного компонента, они постепенно утрачивают свою функцию проведения воздуха и газообмена. Эти состояния называются эмфиземой и пневмосклерозом. Но и это не все. После того как легочная ткань уплотнилась, сердце начинает работать с нагрузкой и со временем его камеры увеличиваются. Такое явление называется хроническим легочным сердцем. И оно необратимо. Так что бронхиальную астму нужно вовремя диагностировать и лечить.

Каким образом проводится диагностика бронхиальной астмы?
— Диагностикаоснована на расспросе больного. Мы уточняем, в каком возрасте начались астматические приступы, возможно, какие-то детские болезни привели к этому. Например, коклюш, корь и другие, которые могут негативно повлиять на дыхательную систему.

Спрашиваем, были ли среди родственников астматики, это позволяет проследить генетическую связь, с какими раздражителями связаны приступы. Такие раздражители называются триггерами, и среди них может быть холодный влажный воздух, микроскопические частицы шерсти и кожи собак, кошек, пыльца цветов разных растений, запыленность в помещении пылью определенного типа, продукты питания.

Узнаем, как именно и долго ли проходит приступ, есть ли звуки при кашле, пропадает ли он после приема бронхолитических лекарств, выделяется ли после приступа мокрота, и какой она консистенции.

Большую роль при диагностике бронхиальной астмы играет аускультация, т.е. прослушивание врачом грудной клетки больного. Так можно услышать свистящие или гудящие сухие хрипы, которые при бронхиальной астме сильнее слышны на выдохе. Эти звуковые феномены обусловлены сужением дыхательных путей за счет отека слизистой, развитием бронхоспазма или наличием вязкого бронхиального секрета.

Важность в диагностике имеет исследование вариабельности показателей функции дыхания или бронхиальной гиперреактивности, а также эозинофилия мокроты. Вариабельность бронхиальной проходимости можно подтвердить исследованием функции внешнего дыхания с проведением медикаментозных проб. Наиболее часто проводят пробу с бронхолитиком, в результате которой ожидают получить значительное улучшение бронхиальной проходимости. Гораздо реже проводят провокационную пробу с веществами, вызывающими бронхоспазм.

Другим простым и доступным методом, позволяющим оценить вариабельность бронхиальной проходимости, является пикфлоуметрия.

Что же такое пикфлоуметрия?
— Это — очень популярный и доступный диагностический метод. Он позволяет быстро определить пиковую скорость выдоха (ПСВ). По этому показателю оценивают, насколько хорошо функционируют органы дыхания, и есть ли спазм дыхательных путей. Кроме того, пикфлоуметрию используют для оценки эффективности назначенного лечения. Чтобы провести процедуру и сделать необходимые замеры, требуется специальный прибор — пикфлоуметр.

Чаще всего он представляет собой пластиковую трубку со шкалой, в которую пациент должен резко выдохнуть. На шкале разными цветами врач индивидуально для каждого пациента выделяет три зоны: зеленая, желтая и красная. Так пациент может понять, если результат в зеленой зоне, то в настоящее время его астма под контролем. Если результат переходит в желтую зону, то необходимо увеличить дозу базисного препарата. А если показатель в красной зоне – повод немедленно обратиться к врачу.

Существуют и электронные модели, где показатели выводятся на экран в цифровом виде.

Что еще важно знать при диагностике?
— Нам необходимо оценить, насколько легкие справляются с функцией газообмена, которая является для них основной.

Для этого проводят пульсоксиметрию с помощью компактного и простого в использовании прибора, который измеряет уровень насыщения крови кислородом неинвазимным методом, т.е. без повреждения кожного покрова. Так можно выявить дыхательную недостаточность, которая может возникать у больных бронхиальной астмой.

При помощи бодиплетизмографии с оценкой диффузионной способности легких мы можем понять, чем обусловлена дыхательная недостаточность: снижением дыхательных объемов легких, сужением дыхательных путей или диффузии кислорода через легочную ткань.

Также всем больным бронхиальной астмой можно провести оценку содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе, который повышается при наличии эозинофильного воспаления в дыхательных путях. Это позволит объективно подтвердить диагноз и прогнозировать эффективность терапии ингаляционными глюкокортикостероидами.

Врач какой специальности "ведет" больного бронхиальной астмой?
— В обследовании больных бронхиальной астмой задействованы врачи нескольких специальностей. Терапевт должен заподозрить заболевание и своевременно направить пациента к пульмонологу. Тот в свою очередь оценивает состояние легочной ткани, оценивает бронхиальную проходимость и назначает универсальные средства для лечения этого заболевания. Аллерголог помогает выявить атопию, т.е. оценить, на какие именно аллергены есть реакция у больного, и порой позволяет эффективно снизить реактивность организма. Этот метод лечения называется «антиген специфическая иммунотерапия» (АСИТ). Порой таких больных приходится "вести" совместно с кардиологами.

Какая подбирается лекарственная терапия?
— Терапия бронхиальной астмы выбирают в зависимости от частоты дневных симптомов и ночных приступов затруднения дыхания и от степени бронхиальной обструкции (дыхательной недостаточности). Симптоматика условно разделена на ступени. На первой ступени приступы возникают не чаще раза в неделю днем и не чаще двух раз в месяц ночью. На второй ступени симптомы возникают каждую неделю, но не каждый день, а также по ночам — два раза в месяц и чаще. На третьей ступени приступы происходят ежедневно днем, а также по ночам — чаще раза в неделю. Четвертая ступень характеризуется постоянными приступами в течение дня, а также частыми обострениями ночью. Исходя из этого врач и подбирает терапию.

Какими лекарственными препаратами предлагает лечить пациентов с бронхиальной астмой современная фарминдустрия?
— Сегодня у врачей есть весьма широкий ассортимент лекарственных препаратов, предназначенных для лечения пациентов с бронхиальной астмой. Но подбирать их должен только лечащий врач. Так, на первой ступени больному достаточно ситуационно применять препараты экстренной помощи, такие как известные Сальбутамол, Вентолин или Беротек.

На второй ступени к лечению необходимо добавлять ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Они являются средствами первой линии, которые применяются для длительного лечения больных бронхиальной астмой. ИГКС эффективно блокируют воспалительный процесс в дыхательных путях. Самое важное — обучить больного правильной технике ингаляции и полосканию рта после нее.

При прогрессировании заболевания простым и доступным препаратом является Беклометазон. А наиболее безопасным считается Циклесонид. Он активируется непосредственно в легочной ткани и практически не вызывает побочных воздействий на другие органы пациента. К сожалению эффект от этих ингаляторов внешне не так ярко выражен, как от средств экстренной помощи. В этом случае гормональный препарат можно сочетать с бронхолитиком быстрого действия в одном ингаляторе. Бронхолитик позволяет оперативно купировать приступ удушья, а гормон постепенно снимает воспаление, вызвавшее этот приступ. Это значительно повышает приверженность больного к лечению.

По потребности рекомендуется использовать Симбикорт (порошок или аэрозоль д/ингаляций дозиров.) или Фостер (аэрозоль д/ингаляций дозиров.). За счет низкого содержания действующих веществ в одной дозе препарата, его можно гибко дозировать от 1 до 8 вдохов в сутки.

Более тяжелым пациентам рекомендуется ежедневно использовать комбинацию длительно действующих глюкокортикостероидов и бронхолитиков. При крайней ступени больным назначают минимальные дозы пероральных глюкокортикостероидов или недавно вошедшие в нашу практику моноклональные антитела.

Почему вообще люди начинают болеть бронхиальной астмой?
— Мы до конца не понимаем основные причины возникновения астмы. Наиболее весомым фактором риска возникновения этого заболевания является сочетание генетической предрасположенности и воздействия факторов окружающей среды в виде вдыхаемых веществ и частиц, которые могут вызвать аллергическую реакцию или раздражение дыхательных путей. Аллергенами в помещении могут стать клещи домашней пыли в постельном белье, коврах и мягкой мебели, загрязнение и перхоть домашних животных. А уличными аллергенами — пыльца растений и плесневые грибы. Табачный дым, химические раздражающие вещества на рабочем месте, загрязнение воздуха тоже могут спровоцировать развитие бронхиальной астмы.

Другими триггерами астмы могут быть холодный воздух, крайнее эмоциональное возбуждение, например, гнев или страх, и физические упражнения.

Многие ученые, с которыми я полностью согласен, считают, что предрасположенность к бронхиальной астме формируется с детства. Ведь именно тогда происходит тренировка ответа иммунной системы организма.

Ребенок, вакцинированный в установленные сроки, который в детстве болел простудными заболеваниями, рос в деревне в окружении домашних животных, имеет минимальные риски развития бронхиальной астмы. Его иммунная система научилась отвечать на внешние факторы через лимфоциты Т-хелперы 1. Без такой тренировки ответ идет через Т-хелперы 2 (Th2). И тогда в этом ответе преобладает эозинофильное воспаление с отеком слизистых и бронхоспазмом.

Является ли бронхиальная астма фактором риска при коронавирусной инфекции?
— Я пока не встречал в литературе анализа характера протекания новой коронавирусной инфекции у больных бронхиальной астмой. Но могу предположить, что это сочетание будет тяжело лечить. С одной стороны, сама коронавирусная инфекция может протекать с дыхательной недостаточностью. С другой стороны, воздействие вирусов может спровоцировать обострение бронхиальной астмы. Это приведет к уменьшению просвета бронхов и дальнейшему затруднению газообмена. Для купирования обострения астмы потребуется назначение гормонов, которые снижают защитные силы организма. А они крайне важны для лечения от коронавирусной инфекции.

Всем больным бронхиальной астмой необходимо продолжить плановую терапию в прежнем объеме. Некоторые пациенты получают свое лечение с использованием небулайзеров, их можно приобрести в аптечной сети. Это приборы, создающие аэрозоль из мельчайших частиц лекарственного препарата, который глубоко проникает в дыхательные пути. Но некоторое количество этих летучих частиц сохраняется в выдыхаемом воздухе и может способствовать распространению вируса covid 19 от инфицированных пациентов, проводящих небулайзерную терапию. Так что необходимо совместно с врачом найти альтернативный способ лечения.

Что вы посоветуете в плане профилактики обострения астмы?
— Для каждого пациента план профилактических мероприятий разрабатывается индивидуально. Но в любом случае необходимо максимально оградить больного от воздействия тех факторов, которые вызывают обострение. Например, избегать нахождения в пыльном помещении, ограничить контакт с животными, избавиться от перьевых подушек, в период цветения растений уезжать в другую климатическую зону. Если негативных контактов предотвратить не удается, следует заблаговременно начинать принимать антигистаминные и гормональные средства.

А как у больных бронхиальной астмой обстоят дела с комплаентностью?
— К сожалению, не очень хорошо. Важной особенностью бронхиальной астмы является то, что между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. Это помогает в диагностике, но затрудняет полноценное лечение. Больные думают, что болезнь отступила, и прекращают использовать свои плановые лекарства. Хотя в межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации (прослушивании), подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции (закрытия просвета бронхов), а значит и аллергического воспаления.

Самостоятельное назначение препаратов тоже, наверное, небезопасно?
— Конечно. Ведь некоторые лекарства могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы. Например, ацетилсалициловая кислота, НПВС и бета-блокираторы (их часто используют для лечения гипертонии, болезней сердца и мигрени) могут вызвать приступ. Поэтому врач, прежде чем назначить лечение, обязательно уточнит, какие еще заболевания есть в анамнезе пациента. И подберет именно ту методику лечения астмы, которая не будет противоречить другим, применяемым им лекарственным препаратам.