Детский кашель: тактика выбора средств для терапии

К сожалению, в последние годы фронт работы врачей расширился из-за пандемии коронавирусной инфекции, вспышек пневмонии, коклюша. Детским врачам приходится чаще иметь дело с острым кашлем, а не с хроническим, который более характерен для взрослых, отмечает Ирина Захарова, зав. кафедрой педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского РМАНПО, главный педиатр ЦФО РФ и Заслуженный врач России, в рамках конференции "Пульмонология от А до Я".

Две важные характеристики

Кашель является защитной реакцией, его задача — это удаление из дыхательных путей мокроты, частиц пыли, дыма. Это сложнорефлекторный акт, в котором, как сегодня известно, участвует, прежде всего, кашлевой центр (в продолговатом мозгу). В процесс вступают также нос, задняя стенка глотки, перикард, слуховой канал, дыхательные мышцы, гортань, трахея, бронхи, диафрагма.

Первый барьер на пути патогенных веществ – слизистая оболочка дыхательных путей, которые покрыты многорядным мерцательным эпителием. В его состав входят реснитчатые, бокаловидные и недифференцированные клетки. Все эти клетки постоянно регенерируются и обновляются. У здорового человека реснитчатый эпителий путей обеспечивает мукоцилиарный клиренс (колебательные движения ресничек) — так происходит удаление избытка слизи, инородных частиц, микроорганизмов. Несмотря на очень маленький размер, реснички способны перемещать слизь со скоростью до 0,5 мм/сек. Они движутся всегда снизу вверх и находятся в постоянной «работе», так как любая попавшая в легкие бактерия может там размножиться в считанные часы и привести к бактериальному воспалению.

Но оптимальная работа реснитчатого эпителия возможна лишь при нормальной реологии слизистого секрета (вязкости, эластичности, адгезивности). Когда воспаляются трахея или бронхи, происходит изменение реологических свойств трахеобронхиального секрета, из–за чего эвакуаторные функции мерцательного эпителия снижаются, нарушается ультраструктура ресничек и их пространственная ориентация, компенсаторное слизеобразование возрастает, вязкость секрета увеличивается, а его текучесть уменьшается. Виноваты в этом не всегда острые респираторные инфекции. Например, у пациентов, имеющих повреждение слизистой, тоже нарушается мукоцилиарный клиренс. У недоношенных детей, подвергавшихся длительной терапии кислородом и у которых развилась бронхолегочная дисплазия, реснички тоже работают неправильно.

Педиатры рассматривают две основные характеристики кашля – его длительность и характер. Первая — общая для детей и взрослых пациентов – основывается на конкретных сроках кашля: острый – менее 3 недель, подострый — более 3 недель, хронический – более 4 недель у детей и более 8 недель у взрослых.

Характер кашля в зависимости от причины

Тактика терапии детского кашля

Цель рациональной терапии — разжижение мокроты, снижение ее вязкости и тем самым увеличение эффективности кашля.

Показания к назначению противокашлевых средств следующие: сухой, мучительный, малопродуктивный кашель, приводящий к нарушению сна и ухудшению качества жизни, а также подготовка пациента к бронхоскопии, бронхографии. Назначение таких лекарств противопоказано при гиперсекреции слизи при любых заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, при бронхообструктивном синдроме, легочном кровотечении, а также в первые сутки после ингаляционного наркоза.

Тактика выбора средств от кашля в комплексной терапии детей с ОРВИ следующая:

• при сухом, навязчивом, "истощающем" кашле назначаются противокашлевые средства;
• при малопродуктивном, но ненавязчивом — отхаркивающие;
• с густой, вязкой мокротой — муколитики, мукорегуляторы.

Центральное и периферическое действие

Поскольку в кашель вовлечен мозг, противокашлевые средства центрального действия направлены на подавление кашлевого рефлекса путем угнетения соответствующих участков продолговатого мозга, пояснила Ирина Бережная, доцент кафедры педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского РМАНПО. Основными средствами этой группы являются производные морфина — кодеин, этилморфин, бутамират, глауцин, окселадин, преноксдиазин. Препараты центрального действия делят на опиоидные (МНН кодеин, дигидрокодеин, декстрометорфан) и неопиодные (МНН клоперастин, левоклоперастин, бутамират).

В педиатрической практике, как отметила специалист, препараты с центральным действием стараются не использовать, потому что из-за несовершенства детского организма их прием может привести к серьезным, даже фатальным последствиям. Опиоидные и неопиоидные препараты, если и используются, то больше в поликлиническом звене, причем крайне осторожно.

Гиперчувствительность кашлевого рефлекса — ключевая характерная черта многих типов кашля. Именно поэтому специалист убеждена, что важной задачей является разработка препаратов периферического действия, которые снижают гиперчувствительность к кашлю до более физиологического уровня, и тем самым удается избежать побочного влияния на ЦНС. Такие препараты не взаимодействуют с лекарствами центрального действия, не вмешиваются в работу мукоцилиарного клиренса и дыхательных функций, демонстрируют незначительное количество побочных эффектов. Из противокашлевых препаратов периферического действия названы МНН преноксдиазин и леводропропизин. Последний выпускается в виде сиропа с удобной дозировкой и разрешен для применения детям с двух лет.

Мукоактивные препараты в практике педиатра

Что касается мукоактивных средств, то в педиатрии чаще применяются:

• экспекторанты — стимулируют кашель через рецепторы желудка, увеличивают содержание жидкости в секрете;
• муколитики — действуют на секрет в просвете бронхов;
• мукорегуляторы (карбоцистеин) — действует на бронхиальные железы, нормализуя вязкость и эластичность мокроты.

Экспекторанты (отхаркивающие средства) — самая многочисленная группа — эффективно действенны, увеличивают объем мокроты и снижают ее вязкость, тем самым облегчая ее отхаркивание. Но поскольку действуют через рецепторы желудка и очень часто вызывают диспептические расстройства, применять их для лечения детского кашля специалисты не рекомендуют.

По словам профессора И.Н. Захаровой, растительные отхаркивающие средства, увеличивающие секрецию слизи, в раннем возрасте не показаны! Термопсис активирует рвотный и кашлевой рефлексы, что может привести к аспирации и асфиксии, а анис, солодка, душица обладают выраженным диарейным эффектом.

Муколитики рекомендуются при вязкой, трудноотделяемой мокроте. Муколитические препараты для детей раннего возраста разжижают мокроту, но не увеличивают секрецию слизи. Так, препарат периферического действия АЦЦ повышает антиоксидантную активность, способствует созреванию Т-лимфоцитов, назначается с 10 дней жизни. Амбраксол способствует синтезу сурфактанта и препятствует его распаду, активирует работу интерферона, может приниматься с первых недель.

Бромгексин способствует синтезу сурфактанта, назначается с первых месяцев. Следует учитывать, что перечисленные лекарства ни в коем случае нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами, которые затрудняют выведение мокроты, предостерегают специалисты.

Основное применение мукорегуляторов — очищение дыхательных путей. Препараты, влияющие на секрецию дыхательных путей, производятся уже много лет. Среди лексредств, предназначенных для изменения вязкоупругих свойств слизи в дополнение к содействию выведению секрета, Ирина Захарова, как практикующий специалист–педиатр ДКБ им. З.Я. Башляевой, выделила карбоцистеин – антиоксидант, обладающий способностью восстанавливать вязкоупругие свойства слизи и оказывать противовоспалительное действие, а также защитное действие на клетки органов дыхания.

Карбоцистеин в сочетании с лизином увеличивает синтез сиаломуцинов (важных структурных компонентов слизи), восстанавливает баланс между сиаломуцинами и фукомуцинами, тем самым восстанавливая вязкоэластические свойства слизи.

Комбинация "Карбоцистеин + лизиновая соль" (SCMC) не действует непосредственно на структуру слизи, в отличие от настоящих муколитических агентов, таких как АЦЦ. Флуифорт (лизиновая соль карбоцистеина) нормализует реологические свойства слизи (вязкость и эластичность), независимо от исходных нарушений, уменьшает вязкость бронхиального секрета уже к 4-му дню терапии, улучшает мукоцилиарный клиренс. Преимущества последнего по сравнению с другими препаратами карбоцистеина — в большей эффективности (за счет улучшения растворимости, быстрой и полной абсорбации, хорошего проникновения в ткани-мишени) и безопасности (снижение рисков нежелательных явлений со стороны ЖКТ).