Дмитрий Кузнецов: ОМС нужна полноценная страховая модель

Свою точку зрения на сегодняшнюю ситуацию и возможные корректировки в принципах организации медицинской помощи выразил вице–президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.

Дмитрий Юрьевич, как Вы в целом можете оценить российскую систему здравоохранения в период эпидемии? Оказалась ли она на высоте?
— Пандемия коронавируса стала серьезным испытанием не только для нашей медицины, но и для систем здравоохранения всех стран (равно как и для глобального механизма, выстроенного Всемирной организацией здравоохранения). Насколько эффективным оказалось российское здравоохранение? На этот вопрос еще будет дан ответ. Он требует глубокого экспертного осмысления с привлечением всех заинтересованных сторон — государства, страхового и медицинского сообществ, пациентских организаций. Но если Вы спрашиваете о нашей оценке, о мнении страхового сообщества, то она будет довольно высокой.

Для нас очевидно, что российская медицина проявила высокую готовность к противостоянию пандемии новой коронавирусной инфекции. Вовремя были приняты оперативные меры со стороны правительства, что обеспечило сравнительно плавное вхождение в эпидемическую ситуацию. Стационары были оперативно перепрофилированы с учетом возможного роста зараженных. К началу мая в больницах было переоборудовано примерно 127 тыс. коек для приема пациентов с коронавирусом. Это сопоставимо с мерами, принятыми в других странах. При этом сохранялся еще 30–процентный резерв коечного фонда.

Как представитель страхового сообщества не могу не отметить, что такое масштабное перепрофилирование медицинских учреждений могло привести к негативным финансовым последствиям для них. Но благодаря своевременной корректировке системы финансирования потери медицинских учреждений от сокращения плановой терапии или увеличения нагрузки из–за COVID–19 компенсировались в срок, в том числе за счет авансовых платежей со стороны фондов ОМС и страховых компаний.

Страховщики со своей стороны заранее принимали заявки медицинских организаций на авансовые платежи, и это позволило без задержек обеспечить все финансовые потребности медиков. Иногда платежи проводились за один день вместо предусмотренных трех.

В целом все эти месяцы ЛПУ работали бесперебойно. Это значит, что страховая модель справляется с нагрузками.

А какие еще действия предприняли страховые организации в рамках борьбы с эпидемией?
— У нас существуют группы риска по коронавирусу — пожилые люди и те, кто страдает хроническими заболеваниями. Они с самого начала введения режима самоизоляции получают от страховщиков полную информацию о том, как себя вести в условиях эпидемии. Страховые медицинские организации организовали это по своей инициативе, переориентировав работу своих колл-центров на приоритетное информирование по вопросам, связанным с коронавирусом. Плюс наладили взаимодействие с "горячими линиями" региональных структур здравоохранения.

Надо сказать, что созданные колл–центры  были очень востребованы. Во многих регионах они стали практически "единым окном обращений" по многим вопросам, как связанным с получением медицинской помощи, так и выходящим за рамки ОМС. Люди спрашивали о начислении единовременной выплаты, изменении работы транспорта, сложностях, которые возникали у них при обращении на горячую линию регионального штаба и т. д. В меру наших компетенций мы старались помочь всем.

Общими усилиями и медицинские страховщики, и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, и Минздрав, и пресса, и знаменитости, которые подключились к кампании в социальных сетях, все вместе сумели обеспечить граждан необходимой информацией, и убедить их ограничить свои передвижения.

Какие слабые места российского здравоохранения, на Ваш взгляд, выявила эпидемия? Как возможно улучшить ситуацию?
— Еще раз хочу отметить, что российская система здравоохранения и система обязательного медицинского страхования продемонстрировали, что обладают высоким потенциалом адаптации к различным нестандартным ситуациям. И в то же время, вы правы, есть аспекты, которые подлежат реформированию в долгосрочной перспективе.

Я полагаю, что стратегическая цель развития нашего здравоохранения связана все–таки с окончательным погружением классических страховых принципов в существующую модель ОМС. Главным итогом должно стать усиление ответственности страховых медицинских организаций за здоровье граждан, за обеспечение доступности качественной медицинской помощи при соответствующем неформальном получении необходимых прав по работе с медицинскими организациями по всей стране, возможности перенаправления пациентских и финансовых потоков в системе с учетом особенностей каждого из регионов. В этой связи я бы полностью поддержал обсуждаемые в последнее время инициативы создания единой вертикальной структуры фондов ОМС.

Расскажите поподробнее, в чем суть этих предложений? Зачем нужна такая вертикальная структура?
— Сегодня территориальные фонды ОМС существуют в формате регионального бюджетного учреждения. Руководитель территориального фонда назначается руководителем субъекта. А значит, на решения фонда большее влияние оказывает позиция конкретного региона. И это сказывается на том, что при планировании объемов медицинской помощи и последующего финансирования определяющим фактором может становиться не столько эффективность работы медорганизации, сколько ее принадлежность к региональной системе здравоохранения.

Создание вертикально организованной системы создаст, что называется, общие "правила игры". Единая тарифная политика, унификация административных практик пойдут на пользу застрахованным пациентам, да и медицинским учреждениям и регулятору в лице Минздрава. Все участники системы ОМС будут знать, что в любом конце страны пациент может рассчитывать на одинаковый объем медицинской помощи надлежащего качества. Вот что важно: здоровье людей не будет больше зависеть от настроения конкретного регионального чиновника.

На какие еще вопросы организации здравоохранения важно обратить внимание в настоящее время?
— Медицинские страховщики на текущий момент не включены в число участников информационного взаимодействия. И это происходит в ситуации, когда именно страховщики обеспечивают пациентам доступ к медицинской помощи, организуют маршрутизацию, реагируют на обращения и жалобы застрахованных. Такое положение недопустимо.

Выход из ситуации прост: нужно интегрировать страховые медицинские организации в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения. Доступ к ней страховщиков даст возможность застрахованному более полно реализовать свое право на выбор лечебного учреждения — с учетом рейтинга клиники, который будет присваиваться в ЕГИСЗ. В единой информационной системе здравоохранения будет содержаться информация о рейтингах медицинских организаций и медработников. Обладая этой информацией, страховщики смогут предлагать своим застрахованным те медучреждения, которые способны предложить наиболее качественную медпомощь и удобные сервисы. Такая возможность будет стимулировать конкуренцию между лечебными учреждениями, и между страховыми компаниями. В выигрыше останутся наиболее эффективные медики и страховщики, а главное — каждый застрахованный.

Вы как–то говорили о том, что нашей системе ОМС нужно стать по–настоящему страховой. Что это означает?
— Поясню. Это, в общем, не только наше мнение. Здесь я опираюсь на экспертную научную оценку и позицию регулятора страховой отрасли в лице Банка России. Например, Центр политики в сфере здравоохранения Высшей школы экономики сделал прекрасный доклад об ОМС в России. Так вот, эксперты Центра выделили ключевой недостаток нашей модели, который заключается в смешении элементов как страхового, так и бюджетного финансирования. В сегодняшней модели ОМС остается нереализованным принцип конкуренции как между лечебными учреждениями, так и между страховыми медицинскими организациями за каждого пациента.

И сейчас государство пытается компенсировать эту незавершенность страховой модели административным управлением. Но это приводит к тому, что правила распределения финансовых средств зачастую носят неформальный характер, правила постоянно меняются во времени и от региона к региону. Если мы откажемся от административных принципов управления и перейдем, наконец, к полноценной страховой модели, то это повысит эффективность взаимоотношений между врачами и страховыми компаниями в интересах пациента.

На сегодня страховые компании не имеют достаточных возможностей влиять на тарифную политику или перераспределять медицинскую помощь между медицинскими организациями с учетом качества их работы. Надо передать медицинским страховщикам ответственность за финансовый механизм оказания помощи пациенту. Страховщики должны получить возможность влиять на мотивацию медучреждений, составлять их рейтинги и давать пациентам рекомендации по выбору клиники. Они должны обладать правом маршрутизировать пациентопоток, чтобы стимулировать конкуренцию между лечебными учреждениями, обеспечив тем самым повышение эффективности оказываемой помощи.

Экспертиза, которую проводят медицинские страховщики, — это фактически профессиональная обратная связь, которая помогает руководству медицинской организации принимать экспертно проверенные управленческие решения. А кроме того, такая экспертиза способствует повышению справедливости в оплате труда медицинского персонала. Благодаря экспертизе страховых представителей, врач, который работает «на совесть», получает аргументы в пользу повышения зарплаты.

Дополнительно стоит отметить, что инструменты страхования могут быть крайне полезны при разрешении конфликтных ситуаций между врачом и пациентом – для защиты как интересов медработников, так и имущественных прав граждан. В сочетании с декриминализацией статей законодательства, по которым следственные органы рассматривают претензии к медработникам, это многократно ускорит и облегчит процесс разрешения конфликтов без привлечения правоохранительных органов.

И как Вы видите механизм перехода к такой полноценной страховой модели?
— Переход к такой модели не должен быть одномоментным. Это сложный вопрос, он требует всестороннего обсуждения. Лишь после достижения консенсуса между участниками системы здравоохранения — государством, фондами ОМС, врачебным и страховым сообществом, пациентскими организациями, можно будет апробировать инновационные предложения в нескольких регионах в виде «пилотов», чтобы отработать механизм масштабирования на всю страну.

Не следует забывать, что по разным причинам, будь то эпидемия коронавируса или рецессия экономики — плановые показатели и сроки реализации национальных проектов не выдерживаются. Не исключено, что теперь, на фоне постепенного выхода из пандемии, потребуется содержательная корректировка приоритетов Национального проекта. Нас всех ждет серьезная и, надеюсь, плодотворная совместная работа.