Домперидон в борьбе с тошнотой

Гайсаров Артур
Доцент кафедры управления и экономики фармации Башкирского Государственного медуниверситета

Эти вещества раздражают афферентные нейроны желудочно-кишечного тракта, по которым сигнал поступает в так называемый рвотный центр продолговатого мозга, непосредственно запускающий процесс рвоты.

Однако рвота может быть не только острой (к примеру, в ответ на съеденную испорченную пищу), но и хронической. Так, в рвотный центр могут поступать нервные импульсы и из других отделов головного мозга. Например, также находящаяся в продолговатом мозге хеморецепторная триггерная зона реагирует на различные вещества, содержащиеся в крови (бактериальные токсины, токсические метаболиты, в т.ч. вызванные радиотерапией, и некоторые лекарственные препараты), после чего сигналы из этой зоны передаются в рвотный центр. Кроме этого, тошнота и рвота могут возникать при повышенной чувствительности вестибулярного аппарата — например, при укачивании или морской болезни. Наконец, рвотный центр может активироваться корой головного мозга, таламусом или гипоталамусом — примерами могут быть тошнота и рвота, возникающие в ответ на отдельные запахи, вкусовые ощущения и некоторые визуальные образы.

Эти нервные импульсы, участвующие в реализации рвотного рефлекса, передаются с участием определенных нейромедиаторов — дофамина, серотонина, ацетилхолина и др. Следовательно, в основе механизма действия большинства противорвотных лекарственных препаратов лежит их ингибирование. При этом одними из наиболее распространенных подобных препаратов являются антагонисты дофамина, содержащие домперидон — они применяются в клинической практике с 1979 г.

Фармакологические свойства

Домперидон также обладает прокинетическим действием, за счет которого:

• усиливаются сокращения желудка и 12–перстной кишки, проталкивающие частички пищи и способствующие ускорению опорожнения желудка;
• увеличивается давление нижнего пищеводного сфинктера, что препятствует обратному забросу пищи из желудка в пищевод (желудочно–пищеводному рефлюксу).

Таким образом, препараты домперидона рекомендуют применять для облегчения симптомов тошноты и рвоты, а также ряда других, связанных с замедленным опорожнением желудка и гастроэзофагеальным рефлюксом, будь то отрыжка, изжога, чувство переполнения и др. Учитывая селективное действие домперидона в отношении дофаминовых рецепторов, он может использоваться для купирования тошноты и рвоты у пациентов с болезнью Паркинсона, принимающих агонисты дофамина — например, леводопу и бромокриптин.

В России зарегистрировано 26 ЛП, содержащих домперидон в качестве единственного фармакологически активного вещества, наиболее известны ТН: Мотилиум, Мотилак, Мотониум, Мотижект. Наиболее часто встречающимися лекарственными формами являются таблетки, покрытые пленочной оболочкой (15 ЛП), таблетки (3 ЛП) и суспензия для приема внутрь (3 ЛП). Также имеются по одному ТН, выпускаемых в следующих лекарственных формах:

• табл. жевательные (Пассажикс);
• табл. диспергируемые (Мотилорус) — требуют запивания водой и проглатываются либо целиком, либо после растворения, как минимум, в 50 мл воды;
• табл., диспергируемые в полости рта (Пассажикс Экспресс) и табл.–лиофилизат (Мотилиум Экспресс), которые не требуют запивания, потому что растворяются на поверхности языка за считанные секунды.

Все вышеуказанные твердые лекарственные формы выпускаются в дозировке 10 мг на 1 табл., а жидкие ЛФ — в дозировке 1 мг на 1 мл.

Основными противопоказаниями для применения домперидона являются: пролактинома (т.к. препарат сам по себе вызывает выделение пролактина из гипофиза), ССЗ, нарушения функции печени, кровотечения в ЖКТ и его механическая непроходимость или перфорация (когда прокинетическое действие ЛП становится опасным). Домперидон, в связи с недостаточностью данных, не рекомендован для применения женщинам во время беременности и кормления грудью. Однако некоторые производители указывают в инструкциях возможность его использования при беременности, но только когда это оправдано ожидаемым терапевтическим эффектом.

Важно! Некоторые противопоказания к применению зависят от лекарственной формы домперидона, а именно от наличия в составе конкретных вспомогательных веществ:

• табл., покр. обол., могут содержать лактозу, поэтому не должны применяться при ее непереносимости;
• в состав жевательных и диспергируемых таблеток, а также табл.-лиофилизат обычно входит аспартам, поэтому они противопоказаны пациентам с фенилкетонурией;
• суспензия и сироп могут содержать сорбитол, в связи с этим они не рекомендуются пациентам с его непереносимостью;
• в состав сиропа входит сахароза, что необходимо принимать во внимание при наличии у пациента сахарного диабета.

Возрастные ограничения для домперидона практически одинаковы для любой ЛФ – они не должны применяться детьми до 12 лет, особенно если их масса тела составляет менее 35 кг. При этом для детей удобнее использовать препараты в виде суспензии или сиропа.

Лекарственное взаимодействие

С точки зрения лекарственных взаимодействий, существует ряд ЛП, совместное применение которых с домперидоном может привести к опасному удлинению интервала QT. Это относится к антиаритмическим ЛП классов IA и III, некоторые антипсихотические средства (галоперидол, сертиндол), многие антибиотики, противогрибковые ЛП и другие препараты (например, те же ингибиторы протеазы ВИЧ), являющиеся мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, участвующего в метаболизме ряда лексреств. Официальное исключение сделано только при необходимости совместного применения домперидона с апоморфином, использующимся в терапии болезни Паркинсона, когда рассматриваемый нами ЛП нужен для уменьшения симптомов тошноты и рвоты. Кроме этого, важно соблюдать временной промежуток между приемом домперидона и антацидных или антисекреторных ЛП, снижающих его биодоступность при одновременном применении.

Среди возможных побочных эффектов домперидона отдельно выделяются связанные со стимуляцией выделения пролактина. Повышенное содержание пролактина в крови у мужчин и женщин может вызывать боль и чувствительность в области молочных желез, их увеличение, галакторею, снижение либидо. У женщин могут наблюдаться нарушения менструального цикла.

Наиболее серьезные побочные эффекты при применении домперидона связаны с сердечно–сосудистой системой. Помимо вышеуказанного возможного удлинения интервала QT, описаны случаи развития серьезных желудочковых аритмий и внезапной коронарной смерти. Считается, что их риск возникновения повышается, если:

• возраст старше 60 лет;
• имеются выраженные электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия);
• применение в дозах, превышающих максимальную в сутки;
• применение совместное с вышеперечисленными ЛП.

Точная частота возникновения таких осложнений неизвестна, но, учитывая их тяжесть, Минздрав еще в 2015 г. обратил внимание производителей о необходимости внесения данных побочных эффектов в их инструкции по применению (письмо Минздрава РФ от 05.03.2015 №20-3/162). Принимая домперидон, требуется осторожность при управлении транспортом и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, так как возможны аллергические реакции, сонливость, головная боль и судороги.

Рекомендации специалисту "первого стола"

1. Препараты домперидона должны приниматься за 15-30 мин. до еды, иначе замедляется его абсорбция. В случае необходимости приема антацидов или антисекреторных препаратов, их необходимо принимать после еды — это обеспечит требуемый уровень биодоступности домперидона.

2. Разовая доза должна составлять 10 мг – это 1 табл. или 10 мл суспензии/сиропа. Cуточная доза составляет max 30 мг — 3 табл. или 30 мл.

3. Максимальная продолжительность применения домперидона для купирования острой тошноты и рвоты должна составлять 1 неделю, по другим показания — 4 недели. При сохранении симптомов пациент должен обратиться к врачу за повторной консультацией.

4. Обратите внимание покупателя на особенности вскрытия упаковок в лекарственных формах "таблетки, диспергируемые в полости рта" и "таблетки–лиофилизат", т.к. такие таблетки обладают хрупкостью. При извлечении из блистера их нельзя продавливать сквозь фольгу, а, наоборот, нужно отклеить фольгу от ячейки, в которой находится таблетка. После аккуратного извлечения та помещается на язык, где самостоятельно распадается в течение нескольких секунд, не требуя запивания водой.

5. Необходимо особо отметить, что в настоящее время все препараты, содержащие домперидон, являются рецептурными.

Присвоение рецептурного статуса было обусловлено опубликованными в 2015 и 2017 годах письмами Минздрава с заключениями ФГБУ "НЦЭСМП" Минздрава России. После выхода данных писем производители лекарственных препаратов с домперидоном внесли соответствующие изменения в инструкции по медицинскому применению. Следовательно, при работе с данными препаратами фармацевтическим работникам необходимо соблюдать установленные требования по организации хранения и выкладки на витрины рецептурных ЛС. Кроме этого, согласно законодательству о рекламе, в торговом зале аптеки и в других зонах, доступных для обозрения покупателями, не должны находиться какие-либо рекламные материалы (плакаты, брошюры, листовки и т.п.) на препараты, содержащие домперидон.