Дыши свободно с самого детства

Данное заболевание является, пожалуй, самым изученным в мировой медицине. Существует огромное количество препаратов для его безопасного и эффективного лечения. Однако бронхиальная астма (БА) по–прежнему является одним из самых опасных заболеваний во всем мире и доставляет немало хлопот как врачам, так и пациентам. Более 300 млн. человек страдают этим недугом, и, по прогнозу специалистов, к 2025 г. число заболевших БА может увеличиться еще на 100 млн. чел. Причем распространенность, тяжесть болезни и смертность от нее различаются по географическому признаку. Если распространенность астмы выше в странах с высоким уровнем дохода населения, то большая часть смертей от астмы приходится на страны с низким и средним уровнем доходов.

Почему же так сложно достичь реального контроля над болезнью, когда речь заходит об астме? Ведущие эксперты в этой области попытались ответить на вопросы, каковы же настоящее и будущее терапии тяжелой БА у детей, какие существуют новые препараты для лечения юных пациентов и методики выбора подходящей терапии, а также поделились секретами ведения детей и подростков с этим заболеванием.

Наиболее сложно подтверждение диагноза

Специалист в области детской клинической аллергологии, проф., академик РАН, д.м.н. Лейла Намазова-Баранова выделила три группы проблем для детей разного возраста.

• Для самых маленьких пациентов дошкольного возраста наиболее сложным является само подтверждение диагноза, а также назначение ингаляционной терапии и подбор разрешенных по возрасту лекарственных препаратов.
• Для младших школьников ситуация наиболее благоприятная в этом отношении — большинство препаратов разрешены к применению у детей с 6 лет, такие пациенты уже умеют выполнять назначения врача, а также мотивация родителей к установлению контроля над заболевание весьма высока.
• Для третьей группы пациентов — старших школьников и подростков — наиболее актуальным становятся вопросы приверженности выбранной терапии, излишней или завышенной самооценки, а также сложной темы плавного перехода из педиатрической во взрослую сеть медицинской помощи.

Заведующий кафедрой педиатрии им. проф. И.М. Воронцова ФП и ДПО Санкт–Петербургского государственного педиатрического медуниверситета, проф., д.м.н. Геннадий Новик отметил принципиально важное значение своевременной и правильной постановки диагноза, а также достижения контроля над болезнью, поскольку именно в этом случае сохраняется больше шансов максимально сохранить функции легких пациента. Эксперт привел удручающие цифры, которые свидетельствуют о том, что свыше 50% пациентов с БА по всему миру не контролируются.

По словам Новика, принципиальная роль в развитии таких заболеваний, как бронхиальная астма, аспириновая астма, аллергический ринит, хронический полипозный риносинусит, эозинофильный эзофагит, пищевая аллергия, атопический дерматит и др., принадлежит Т2–воспалению, которые имеют определенный общий профиль цитокинов. Он привел данные международного исследования, подтверждающего наличие общей генетической основы при легкой, умеренной и тяжелой формами астмы. "Понимая генетические механизмы возникновения тяжелых форм заболевания и ключевую роль Т2-клеточных механизмов воспаления, основная терапия, которая сегодня разрабатывается, направлена на подавление именно медиаторов этого воспаления", — сказал эксперт.

Выбор конкретного биологического препарата для лечения бронхиальной астмы зависит от множества факторов. Главные среди них — это фенотипические характеристики, выбранные в качестве определяющих биомаркеры, ожидаемые клинические исходы терапии, а также профиль безопасности самого препарата, различные фармакоэкономические и регуляторные аспекты (в зависимости от региона, где применяется биологическая терапия).

Критически важными исходами при выборе применяемой биологической терапии, по мнению профессора из Санкт–Петербурга и международных экспертов, является наличие или отсутствие тяжелых обострений, достижения контроля над заболеванием, улучшения качества жизни, максимальной безопасности применяемого в терапии препарата и, особенно, функция легких, ради чего, собственно, и проводится терапия, чтобы ребенок перешел во взрослую сеть без серьезных функциональных изменений дыхательных путей.

"Пациенты с ранним дебютом атопического дерматита, наследственным анамнезом атопических заболеваний, мутациями гена филаггрина, сенсибилизацией ко множественным аллергенам находятся в группе риска по прогрессированию заболевания и формированию множественным сопутствующих аллергических заболеваний, включая бронхиальную астму. Учет сочетания и взаимного отягощающего влияния сразу нескольких заболеваний требует мультидисциплинарного подхода", — такое мнение у заместителя руководителя по науке, заведующей отделом стандартизации и изучения основ доказательной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей, д.м.н. Елены Вишневой.

Эксперт подробнее осветила значение биомаркеров, оценка которых помогает определить приверженность терапии, выраженность воспаления и, возможно, выбрать оптимальную стратегию ведения, которая будет наилучшим образом способствовать достижению контроля у пациентов с бронхиальной астмой. По ее словам, ключевыми биомаркерами Т2-воспаления являются уровень эозонофилов в крови и мокроте, общий и специфический IgE, уровень выдыхаемого оксида азота (FeNO).

Сегодня достаточно большое значение придается методу измерения и оценки уровня выдыхаемого оксида азота FeNO как в целях диагностики бронхиальной астмы, так и контроля эффективности терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИКС), контроля приверженности терапии ИКС, а также как возможного предиктора ответа на ИКС и таргетную биологическую терапию. По данным различных исследований, этот показатель является предиктором обострений астмы, формирования заболевания у школьников, а также может использоваться для отбора пациентов для терапии моноклональными антителами. Если данный показатель исследуется в динамике, то его можно эффективно использовать для определения низкой приверженности терапии у пациентов с плохо контролируемым течением БА. Однако эксперты GINA подчеркивают, что FeNO не может являться критерием для назначения биологической терапии, а лишь в качестве возможного предиктора ответа такой терапии.

Елена Вишнева затронула также проблему недооценки контроля БА у детей и привела данные исследования, согласно которому у 85% детей и подростков наблюдалась не полностью контролируемая БА (по критериям GINA). Если распределить этих пациентов по степени тяжести заболевания, то лишь 33% родителей охарактеризовали течение болезни у ребенка как интермиттирующее, почти 40% — как легкое и 6% — как тяжелое.

Другой важной проблемой, по мнению эксперта, является приверженность тем или иным способам лечения БА. Согласно опросу родителей, около 95% из них привержены использованию ИКС (ингаляционные глюкокортикостероиды) своими детьми, однако реальное использование этого метода, согласно электронному мониторингу, не превышает 60%. Низкая приверженность терапии среди детей значительно повышает риск развития обострений. Так, согласно другим данным, приверженность терапии ИКС среди пациентов, у которых наблюдались обострения астмы, достаточно низкая и не превышает 14%.

Астма в период взросления

Еще один важный «подводный камень», о котором говорили эксперты, — это изменения, которые происходят с пациентами в период взросления. Речь идет не только о физиологических изменениях, но и об эмоциональных и психосоциальных изменениях. Их влияние на патофизиологию, клинические проявления, прогноз и лечение астмы следует тщательно учитывать при переходе от педиатрической помощи к ведению подростков в условиях стационара или поликлиники. Проблемы, с которыми сталкиваются пациенты с бронхиальной астмой детского и подросткового возраста, влияют как на симптомы заболевания, так и на процесс лечения.

Подчеркнута важность обязательного знания врачей и родителей об особенностях переходных возрастных периодов, ранней подготовки (с 11–13 лет) к переходу из педиатрической службы во взрослую. "Важным документом является Проект рекомендаций Европейской ассоциации аллергии и клинической иммунологии 2020 по эффективному ведению подростков (11–17 лет) и молодых людей (18–25 лет) с аллергией и астмой в переходном возрастном периоде, — сказала Вишнева. — Основные ее моменты включают обучение самоконтролю и упрощение режимов приема лекарств, использование напоминаний; привлечение сверстников к обучению пациентов; выявление и решение психологических и социально-экономических проблем, влияющих на борьбу с болезнями и качество жизни; привлечение семьи и использование поощрений, чтобы сообщить своим друзьям об аллергии и астме".

По словам эксперта, роль врача заключается в чутком сопровождении пациента с БА во взрослое медицинское учреждение. С пациентом желательно обсудить цели и что ожидать от перехода, уточнить расположение центров оказания медицинской помощи, напомнить основные рекомендации специалистов, уточнить характеристики болезни, особенности лечения (включая побочные эффекты), как распознать тревожные симптомы, меры самоконтроля. Подростку желательно в течение первых двух посещений во взрослом медицинском учреждении видеть на приеме своего "детского" врача.