увеличение доли жира и объема внеклеточной жидкости;
снижение объема внутриклеточной жидкости, мышечной массы и альбумина крови (общего белка плазмы, синтезирующегося в печени);
повышение альфа1-гликопротеина кислого (AGP, орозомукоид)*;
синдром старческой астении.

В результате в организме возрастных пациентов увеличивается накопление жирорастворимых лекарственных средств, что изменяет начало их действия и увеличивает длительность терапевтического эффекта. Повышается и плазменная концентрация водорастворимых препаратов.

У пожилых людей наблюдается уменьшение выделения ферментов в желудочно–кишечном тракте (ЖКТ), снижается его секреция, моторика, абсорбция. Поэтому происходит нарушение всасывания и замедление транзита лекарств из ЖКТ в кровь.

Кроме этого, у пожилых людей наблюдается атрофия нервных тканей, что тоже приводит к искажению нормальных реакций организма на фармацевтические вещества.

Не секрет, что ЛП выводятся из организма, в основном, через почки. Но у возрастных пациентов этот процесс замедляется, вследствие чего препараты задерживаются в крови. В результате их концентрация увеличивается, возникает повышенный риск побочных эффектов.

Поэтому специалисты первого стола должны обращать внимание покупателей старшей возрастной группы на возможные нежелательные эффекты во время фармакотерапии и объяснять им, когда нужно просто смириться с этим, т.к. лечение важнее, а когда следует обратиться к лечащему врачу для корректировки назначений.

Особенности лечения пожилых пациентов

Для пожилых людей характерна коморбидность**, которая осложняет распознавание симптомов и синдромов. Типичные проявления могут отсутствовать или маскироваться.

Особенности организма пожилого человека предполагают максимальную осторожность при медикаментозном лечении, когда терапию надо начинать с малых доз препаратов. Такую рекомендацию дают многие врачи, поэтому неудивительно, что порой возрастные покупатели приходят в аптеку и спрашивают, как им разделить таблетку на 4, а иногда и 8 (!) частей. Многие интересуются, можно ли проглотить, скажем, 2 раза по полтаблетки вместо 4 раз по четвертинке. Фармацевту следует терпеливо объяснять пожилому клиенту, в чем смысл такого деления лекарственных средств.

Вообще для возрастного пациента лучше подбирать комбинированный препарат, где в одной таблетке содержится 2–3 действующих вещества. Сейчас таких средств немало, особенно в фармакологии лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Обязательно следует анализировать терапевтический эффект медикаментозного лечения. При покупке нового препарата нужно предупредить человека, чтобы он отслеживал эффективность действия лекарства, при необходимости постепенно увеличивая дозировку согласно назначения врача.

Полипрагмазия нужна, но она и опасна

Среди пожилых людей много таких, кто имеет несколько хронических заболеваний, и часто полипрагмазия, т.е. прием 5 медикаментов и более, оправданна. Между тем, по данным ВОЗ, у возрастных пациентов старше 70 лет при приеме одного препарата нежелательные реакции возникают в 10% случаев, а с добавлением каждого нового лекарства повышается риск госпитализации на 24%.

Лечение повышает риск появления побочных эффектов и повышает вероятность межлекарственных взаимодействий. Так, если принимать одновременно 3 препарата, то лекарственное взаимодействие развивается в 26% случаев, если их 5 и больше — в 50%, если 10 — в 100% случаев. Более того, разные лекарства могут либо нивелировать, либо усиливать действие друг друга, вызывая больше побочных эффектов.

И еще. При назначении каждого нового медикамента нужно исключить возможность возникновения так называемого фармакологического каскада. Имеется в виду ситуация, когда у пожилого пациента возникают побочные действия от приема определенного препарата (что случается нередко), и ему назначают лекарство для купирования нежелательного эффекта. Это не всегда правильно. Ведь такие "каскады" могут стать практически бесконечными. Например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) часто возникает изжога. Для ее купирования назначают блокаторы протонной помпы, которые подавляют выделение кислоты в желудке. Это правильно, но... Бывает, что от них наступает уже другое нежелательное воздействие, для борьбы с которым идет рекомендация следующего ЛП, и т.п.

Причины полипрагмазии

Из-за полипрагмазии у возрастных пациентов нередко возникает ятрогения (ухудшение физического или психологического самочувствия, непреднамеренно спровоцированное медицинским работником). Для ее возникновения существуют конкретные причины, в частности:

отсутствие информированности и согласованности между узкими специалистами.

В результате пациент посещает врачей разных специализаций, каждый из них, не интересуясь предыдущими назначениями, выписывает препарат по показаниям установленного им диагноза.

Порой ЛП дублируют друг друга, являясь аналогами, синонимами (такое бывает), что усиливает не только позитивное, но и негативное воздействие на организм возрастного пациента;

оценка нежелательных реакций на лекарственные средства как проявление других болезней, в отношении которых рекомендуется дополнительная фармакотерапия;

обилие рекламы лекарств, на основании которой люди, в т.ч. и пожилые, занимаются самолечением. Особенно сильно влияют телевизионные медицинские программы. Часто аптекари замечают, что большое количество посетителей приходят за одним и тем же препаратом, который накануне порекомендовал какой–то телеведущий;

ассортиментное разнообразие безрецептурных лекарств, изначально подразумевающее их самостоятельное применение.

Фармацевт покупателю "друг, товарищ и брат"

Работник первого стола аптечных сетей является последней инстанцией для покупателей лекарств. Поэтому ему необходимо следовать некоторым несложным, но требующим профессиональных знаний правилам.

В своих рекомендациях учитывать принципы доказательной медицины и результаты клинических исследований.
Советовать такую терапию, которая влияет на причину заболевания, а не просто подавляет его симптоматику.
Предлагать лекарства, обладающие полиэффектом, т.е. помогающие справиться сразу с несколькими причинами или симптомами заболевания.
Подбирать для пациентов не только эффективные, но и максимально безопасные препараты с минимальным количеством побочных действий. Например, для уменьшения насморка лучше рекомендовать не сосудосуживающие средства, т.к. у пожилых людей они могут вызвать головную боль, а растворы морской соли.
При запросе лекарств уточнить источник назначения, чтобы исключить самолечение.
Выяснить, принимает ли пациент другие препараты, и убедиться, что нет лекарственных взаимодействий, в противном случае предложить препарат, который будет безопасно сочетаться с остальными.
Предупредить пациента о возможных побочных эффектах.

Случается, что пожилой человек жалуется первостольнику на сухой кашель. Конечно, можно просто предложить ему какой-то препарат по симптоматике, но лучше все-таки выяснить, чем еще лечится посетитель-пациент. Может оказаться, что он принимает таблетки при артериальной гипертензии, которые нередко провоцируют кашлевую реакцию организма.

При необходимости дать четкие инструкции по приему медикаментов, желательно в письменном виде. Например, используя вторичную упаковку.
Всегда убеждать принимать профилактические меры, в т.ч. избавляться от вредных привычек.
Советовать использовать органайзеры с указанием даты и времени приема препаратов. Лучше, если это будет большой контейнер на 28 таблеток. Некоторые возрастные покупатели обижаются и говорят, что на память не жалуются. Можно привести такой аргумент: спортсмены очень часто пользуются органайзерами, т.к. пьют большое количество БАД и витаминов в строгом соответствии с режимом.
По возможности провести инструктаж родственников пожилых людей или их помощников.

Имейте в виду

Фармацевту надо помнить о том, что у возрастных посетителей аптеки часто бывают нарушения когнитивных функций. Они проявляются в забывчивости. В результате такие пациенты пропускают прием медикаментов или принимают их дважды. Ну а потом приходят в аптеку с жалобой на то, что лекарство или не действует, или приводит к возникновению побочных эффектов.

Бывает, что пожилой человек, длительное время принимавший какое-то лекарственное средство, привыкает к режиму его применения. И новый препарат начинает использовать по той же схеме.

Первостольнику следует выяснить, правильно ли покупатель принимает медикаментозное средство.

Порой приходя в аптеку, пожилой человек забывает, какой конкретно препарат ему нужен. Помнит, что помогает от гипертонии и что таблетка белая, а упаковка зеленая. Правда, потом может выясниться, что упаковка розовая. Он просит перечислить все лекарства от давления, чтобы вспомнить, какое конкретно ему нужно. Или дать список, например, глазных капель, которые есть в наличии. Он, мол, выберет, какие нужно.

Кстати, что касается глазных капель, то, с одной стороны, их часто выписывают пожилым людям, а с другой – многие из них боятся закапывать. Главным образом потому, что опасаются задеть роговицу из–за тремора рук.

Хорошо, что сейчас в продаже есть устройства, облегчающие жизнь пациентов и обеспечивающие приверженность терапии. Например, страйк-упор на горлышке флакона предотвращает соприкосновение с глазом при закапывании, что защищает роговицу от травмы и возможного заражения. Им можно пользоваться самостоятельно даже при треморе рук и артрите.

Флайт-упор предполагает за счет расположения пальцев более удобное надавливание, защищает содержимое флакона от загрязнения, облегчает дозирование препарата (одно нажатие — одна капля).

Юнидозы легко вскрывать и выдавливать, т.к. делаются они из мягкого полиэтилена повышенной плотности. Выпускают их по технологии, позволяющей полную сохранность и стерильность препаратов, не содержащих консервантов. Такая упаковка легко открывается и закрывается. Это важно для повторного использования.

Но не только для глазных капель предусматривают фармпроизводители удобную упаковку. Так, большой популярностью пользуется струйный диспенсер для легкого дозирования жидких препаратов, когда важно поместить определенное количество капель в ингалятор для лечения бронхиальной астмы.

----
*AGP является одним из основных белков "острой фазы". Концентрация в сыворотке крови может увеличиваться в 3–4 раза при воспалительных процессах, инфекциях, злокачественных новообразованиях. Он отражает активность воспалительного процесса.
** Коморбидность — наличие двух и более хронических заболеваний, связанных между собой, либо совпадающих по времени проявления.

По материалам вебинара Анны Барабановой, менеджера по обучению аптечных сетей компании Solopharma (на платформе IQ Provision)

Марина Масляева