Фармакология, эффективность и безопасность ривароксабана

Котлярова Анна
Доцент курса фармации ФДПО кафедры фармакологии с курсом фармации ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, канд. биол. наук

Антиагреганты и антикоагулянты могут тормозить рост свежих тромбов и предупредить появление новых, но они их не растворяют.

Ривароксабан является антикоагулянтом прямого действия, ингибитором фактора Ха. Факторы свертывания крови — это группа веществ, преимущественно белков, которые обеспечивают свертывание крови. Они обозначаются римскими цифрами. Всего выделяют 13 факторов свертывания крови. В определении "а" указывает на то, что Х фактор "активирован". Поэтому если вы читаете в инструкции, что препарат ингибирует фактор Ха — это означает, что он подавляет десятый (Х) активированный фактор свертывания крови.

Вместе с пятым фактором и ионами кальция, Ха фактор активирует протромбин (II фактор), превращая его в тромбин (IIа фактор). А тромбин активирует фибриноген (I фактор) и превращает его в фибрин. Нити фибрина — основной структурный компонент тромба, который придает прочность и стабильность. Это был краткий экскурс в процесс образования тромба. Теперь давайте разберем лекарственное вещество ривароксабан более подробно.

Ривароксабан, табл., покр. обол. пленочной, в настоящее время он выпускается в нескольких дозировках — 2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг. Стоит отметить, что у этого средства самый большой выбор дозировок в сравнении с другими прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК). Кроме того, у него удобная схема приема — один раз в сутки (исключение у дозировки 2,5 мг — 2 раза в сутки), что повышает комплаентность (приверженность к лечению и фармакотерапии) и снижает риск того, что больной пропустит прием ЛП.

Препараты с ривароксабаном зарегистрированы под следующими торговыми названиями: Ксарелто (Германия), Ривароксабан Лекас (Россия), Ривароксабан Медисорб (Россия).

Механизм фармакологического действия ривароксабана заключается в прямом и обратимом блокировании активного центра Ха фактора свертывания крови. Это приводит к тому, что в течение 24 час. тромбин не образуется. При этом он способен косвенно снижать и агрегацию тромбоцитов, но данный эффект проявляется за счет влияния через тромбин.

При приеме внутрь биодоступность ривароксабана составляет от 60 до 100% (для доз 2,5 и 10 мг — от 80 до 100%, для дозы 20 мг — примерно 66%). Стоит отметить, что это самая высокая биодоступность среди ПОАК. Метаболизируется в печени, выводится почками. Скорость выведения из организма варьируется в зависимости от возраста и состояния печени и почек: в молодом возрасте — 5-9 часов, у пожилых — 11-13 часов, и замедляется при тяжелых заболеваниях печени и почек.

Ривароксабан применяют в профилактике тромбоза и инсульта при фибрилляции предсердий, а также для лечения и профилактики рецидивов тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Этот ЛП имеет существенное преимущество по сравнению с низкомолекулярным гепарином, который требует подкожного введения, и антагонистами витамина К, требующими регулярного лабораторного контроля, тем, что он относительно прост в применении, эффект наступает быстро, контроля и коррекции доз не требуется.

Важно! Ривароксабан противопоказан во время беременности, в период грудного вскармливания, а также в детском и подростковом возрасте до 18 лет. Кроме того, при гиперчувствительности, наличии активных кровотечений, сопутствующей терапии другими антикоагулянтами и тяжелой степени нарушения функции печени и почек.

Лекарственные взаимодействия

В общей сложности известно 324 лекарственных вещества, которые взаимодействуют с ривароксабаном, из них 120 важных взаимодействий, которые требуют контроля со стороны врача или фармацевтического работника, 195 умеренных или малозначимых (степень опасности не сильно выражена) и 9 второстепенных взаимодействий. Особое внимание стоит уделить совместному применению ривароксабана с мощными ингибиторами или индукторами CYP450 и белка–транспортера P–гликопротеин (P-gp) (например, кетоконазол, интраконазол, кларитромицин, фенобарбитал, зверобой продырявленный), так как данные лекарственные вещества могут значительно повлиять на уровень ривароксабана в крови, что приведет к нежелательным лекарственным реакциям, или наоборот, к отсутствию терапевтического эффекта (результат зависит от конкретной комбинации). Данные сочетания желательно избегать.

Более внимательный контроль требуется при применении ривароксабана с другими антикоагулянтами и НПВС, так как это может увеличить риск кровотечения. С селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, прием рифампицина также приведет к повышению риска кровотечений, так как высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. Существует множество удобных сервисов проверки межлекарственных взаимодействий, например, www.aptekamos.ru (на русском языке) или https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker (на английском и др. языках) и многие другие, которые позволяют оценить риск того или иного взаимодействия и осуществить скрининг.

Рациональной является комбинация малых доз ривароксабана с активными ингибиторами агрегации тромбоцитов (АСК или АСК + производное тиенопиридина (клопидогрелом или тиклопидином)) при профилактике осложнений у определенных категорий больных с острым коронарным синдромом (ОКС), так как в патогенез вовлечены не только активация коагуляции (свертывания крови), но и активация и агрегация (склеивание) тромбоцитов. Было доказано, что данная комбинация снижает риск тромбоза стента на 35%, риск сердечно–сосудистой смерти на 38% и риск смерти от любой причины на 36%.

Основные побочные эффекты вещества Ривароксабан:

• риск кровотечения;
• спинальная/эпидуральная гематома;
• повышение риска инсульта.

По каким признакам можно заподозрить наличие скрытого или явного кровотечения?

Появление следующих симптомов:

• черный цвет стула;
• розовый или красный цвет мочи;
• регулярные кровотечения из носа;
• кровотечение из десен при чистке зубов (раньше этого не было);
• необычно обильные и/или продолжительные менструации;
• синяки на теле, возникающие без видимой причины.

По каким признакам можно заподозрить наличие инсульта?

Появление следующих симптомов:

• ассиметрия лица (провисание носогубной складки, неодинаковая глазная щель);
• "заплетающийся" язык (когда человек пытается что–-то сказать и не может);
• неадекватность поведения;
• слабость в конечностях (человек не может пожать руку, удержать в руке чашку или ложку).

Если у вас есть подозрения — попросите человека высунуть язык: если он отклоняется, это уже нехороший симптом. Попросите оскалить зубы. Если одна носогубная складка при этом остается неподвижной, это тоже неблагоприятный признак. Попросите сжать пальцы обеих кистей, спросите, какое сегодня число. Простые вопросы дают дополнительную информацию. Все это — признаки, встречающиеся при инсульте. А геморрагический он или ишемический, это может определить только врач. Такого пациента нужно как можно скорее доставить к специалисту.

И в заключении хотелось бы отметить, что Ривароксабан входит в минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимый для оказания медицинской помощи, и в перечень ЛП для профилактики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID–19, поэтому руководителям аптечных организаций необходимо уделять особое внимание наличию в аптечной организации данного лекарственного вещества.

Еще важно отметить, что в настоящее время антикоагулянты назначаются очень часто. Их приобретают по назначению врача или путем самостоятельного поиска в сети интернет. Но необходимо помнить, что они могут вызвать серьезные побочные эффекты! Поэтому обращаюсь к сотрудникам первого стола: будьте внимательны при осуществлении фармацевтического консультирования, особенно, если слышите жалобы, указывающие на признаки кровотечения или инсульта. В таких ситуациях выясните, не принимает ли человек Ксарелто или другой препарат с ривароксабаном, не лежал ли он недавно в стационаре с коронавирусной инфекцией. Если он дал утвердительный ответ — срочно направьте его к врачу!