Гиперхолестеринемия — шаг к серьезным болезням сердца

В онлайн-формате круглого стола "Высокий холестерин — ключевой фактор развития болезней сердца: время предотвращать и контролировать" ведущие эксперты в области терапии и кардиологии, а также представители органов власти и пациентских сообществ обсудили острую ситуацию, которая сложилась вокруг диагностики, профилактики, лечения гиперхолестеринемии и ее последствий в России.

Главный фокус — на факторы риска

По данным исследования ЭССЕ–РФ, около 60% населения страны имеет гиперхолестеринемию и, в частности, высокий уровень липопротеидов низкой плотности. В России около 22% девушек и 24% юношей в возрасте 15-19 лет имеют повышенный уровень холестерина, а среди пациентов, обратившихся по любому поводу к терапевту, гиперхолестеринемия выявляется у 81,3% женщин и 78,9% мужчин.

В том числе это связано с тем, что основной акцент в рекомендациях делается на клинические ситуации, которые требуют вторичной профилактики, а время активной первичной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний уже упущено.

По словам директора ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, главного внештатного специалиста по терапии и общей врачебной практике Минздрава России Оксаны Драпкиной, острые мозговые и сердечные катастрофы четко связаны с высоким уровнем холестерина.

"Сердечно–сосудистые события, такие как инсульт, инфаркт, стентирование, — это лишь вершина айсберга, в основе которого лежит хроническое заболевание (атеросклероз сосудов, артериальная гипертензия, сахарные диабет). Основными факторами риска таких заболеваний являются повышенный холестерин, ожирение, вредные привычки, нерациональное питание. По этой причине необходимо грамотно спланированная диспансеризационная программа, чтобы на ранних этапах выявить эти факторы риска и взять их под контроль", — подчеркнула О.М. Драпкина.

Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России, президент Российского кардиологического общества Евгений Шляхто в свою очередь отметил, что снизить барьеры смертности от сердечно–сосудистых заболеваний дадут лишь системные, "платформенные" подходы к решению проблемы, которые позволят всем регионам, независимо от финансирования, сконцентрироваться на решении этой сложной задачи.

"Стратегии контроля и управления рисками подразумевают воздействие на те элементы сердечно-сосудистого континуума, которые заканчиваются неблагоприятными событиями. Это и здоровый образ жизни, раннее выявление факторов высокого риска, профилактика острых событий (в том числе медикаментозным и хирургическим лечением), лечение острого события и инициация профилактики у выживших, включая лечение и более агрессивный контроль вторичных рисков", — сказал Е.В. Шляхто.

Возглавляемый им Центр совместно с Минздравом создает вертикально интегрированную медицинскую информационную систему в кардиологии, которая в оперативном режиме на основе полученных данных будет анализировать структуру заболевания и смертности по возрастным группам, внутрибольничную летальность от различных форм болезней системы кровообращения, заниматься разработкой и внедрением таргетных мероприятий в группах высокого риска, а также обеспечивать трансформацию принципов и подходов для обеспечения устойчивого тренда по снижению смертности в долгосрочной перспективе.

Эксперт также подчеркнул острую необходимость создания Центров управления сердечно–сосудистыми рисками, которые будут "бесшовно" интегрировать все этапы оказания помощи, начиная от амбулаторных, стационарных, и заканчивая этапом реабилитации. "Во многих регионах такая работа ведется очень активно. Большинство ее элементов сегодня сконцентрированы в три блока — кабинеты антикоагулянтной терапии, специализированная помощь при ХСН и липидные центры", — отметил Е.В. Шляхто.

Семейная гиперхолестеринемия: недооцененная проблема

Еще один новый аспект — наследственные нарушения обмена холестерина, или так называемая "семейная гиперхолестеринемия". Это самая серьезная проблема, с которой столкнулись специалисты, ведь она вызывает заболевания и смертность среди трудоспособного населения, нанося колоссальный ущерб экономике. Эти потери связаны в основном с преждевременной смертностью и снижением производительности труда.

Как выяснилось, это не такая уж редкая патология и встречается чаще, чем предполагали специалисты. Она проявляется ранним атеросклерозом и обнаруживается примерно у 1 человека из 173. Вместе с тем, данная проблема усугубляется низким уровнем диагностики (в мире 5–10% случаев от должного, а в России — около 1%), хотя, по оценкам специалистов, примерно 840 тысяч россиян больны семейной гиперхолестеринемией и узнают диагноз лишь после первого случившегося инфаркта или инсульта.

Член правления Национального общества по изучению атеросклероза, председатель ученого совета ГК "Медси" Геннадий Коновалов выразил мнение, что диагностика и коррекция холестерина амбулаторным звеном здравоохранения — это залог успешного снижения сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности.

По его словам, с целью улучшения своевременной диагностики наследственных форм гиперхолестеринемии необходимо открытие кабинетов липидологии в первичном звене здравоохранения с обучением соответствующих специалистов (кардиологов и терапевтов), а у каждого взрослого человека, начиная с подросткового возраста, необходимо обеспечить определение липидограммы с целью диагностики и сертификации ишемической болезни сердца.

"На самом деле, постановка диагноза семейной гиперхолестеринемии не представляет большого труда для врачей, когда имеются три главных симптома: повышенный холестерин у пациента, гиперхолестеринемия близких родственников и история ишемической болезни сердца в возрасте до 55 лет, а также видимые или невидимые отложения холестерина на теле (кстантоматоз, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы), — сказал эксперт. — Компьютерная аналитика историй болезни позволяет выявить до 80% таких пациентов и передать их в липидные центры. Только специалисты–кардиологи с такой задачей не справятся, поскольку проблема эта комплексная, к работе необходимо подключать терапевтов, неврологов, эндокринологов и других специалистов".

Сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, председатель правления Всероссийского общества орфанных заболеваний И.В. Мясникова обратила внимание на проблему доступности необходимых препаратов для пациентов с семейной гиперхолестеринемией.

"К сожалению, почти у всех пациентов с таким жизнеугрожающим заболеванием предупредить инфаркт или инсульт практически невозможно, поскольку диагноз "семейной гиперхолестеринемии" не дает им право на льготное лекарственное обеспечение до наступления инвалидности", — отметила представитель пациентской организации. — И это несмотря на то, что резистентность к терапии статинами в максимальной дозе отмечается у 80-85% таких пациентов, а риск повторной катастрофы и даже смерти в первый год после сердечно-сосудистого события — выше в 2 раза. Более того, неконтролируемая гиперхолестеринемия увеличивает риск развития тяжелых исходов COVID-19".

Курс на снижение холестерина

Согласно статистике, более 50% пациентов с ССЗ имеют ярко выраженные нарушения липидного обмена. На протяжении первого года после перенесенного инфаркта у каждого пятого развивается повторное сердечно–сосудистое событие. При этом ведущим фактором риска на протяжении этого периода является именно гиперхолестеринемия, которая увеличивает более чем в три раза риск развития инфаркта миокарда.

По словам ведущего научного сотрудника ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России Романа Шахновича, вторичная лекарственная профилактика после сердечного приступа включает в себя именно интенсивное снижение холестерина.

"В качестве основных препаратов при липидоснижающей терапии в РФ применяются статины, а также более современные и эффективные эзетимиб и ингибиторы PCSK9. Однако практика и исследования показывают, что у части пациентов после ОКС, имеющих очень высокие исходные уровни холестерина, добиться цели лечения с помощью монотерапии статина не представляется возможным. Так, если у пациента уровень холестерина превышает 3,9 ммоль/л, то при использовании даже высоких доз статинов его удается снизить лишь на 55% при целевом значении 60-80%. При комбинации двух или всех трех групп препаратов (ингибиторов PCSK9 и эзетемиба) достичь целевых значений в 75-80% вполне реально", — отметил Р.М. Шахнович.

В России по самым скромным данным, почти 12% пациентов с острым коронарным синдромом и инфарктом нуждаются в поддержке самыми мощными препаратами — ингибиторами PCSK9. Однако в программу льготного лекарственного обеспечения эти препараты, увы, не попали. В Перечне амбулаторного лекарственного обеспечения лиц после сердечно–сосудистых событий есть только два препарата 1-й линии гиполипидемических средств (аторвастатин, симвастатин), а 2-я и 3-я линии отсутствуют (эзетимиб, алирокумаб, эволокумаб). Между тем, контроль атерогенного уровня холестерина ниже 1,4 ммоль/л при применении только аторвастина у многих пациентов невозможен, и у 18,4% пациентов разовьется повторное событие в течение года, а для 5,9% пациентов — со смертельным исходом.

По мнению Р.М. Шахновича, несмотря на дороговизну инновационной лекарственной терапии, серьезные финансовые вложения в современную терапию обязательно окупятся. "Благодаря применению комбинированных режимов лекарственной терапии за первый год можно предотвратить более 30 тысяч повторных сердечно–сосудистых событий, а также 9 687 смертей, а экономия государства при этом составит почти 112 млрд. руб в год. Если на текущем этапе нельзя обеспечить современными препаратами всех пациентов, то, прежде всего, их необходимо применять у самой тяжелой группы пациентов — "экстремального" сердечно–сосудистого риска. Это больные с повторным событием, многососудистым поражением и триггером холестерина 3,5 ммоль/л на статинотерапии", — подчеркнул эксперт.

Он предложил расширить программу ЛЛО для пациентов, перенесших инфаркт, инсульт, чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование минимум до 5 лет, а оптимально — пожизненно. Кроме того, по его мнению, жизненно необходимо включить в Перечень препаратов ЛЛО 4 липидоснижающих средства — это розувастатин, эзетимиб, алирокумаб и эволокумаб, применение которых гарантированно приведет к снижению сердечно–сосудистой смертности.

Несмотря на то, что механизм пересмотра Перечня и планирования финансового обеспечения программы ЛЛО до конца не ясен не только пациентам, но и общественности в целом, участники мероприятия все же выразили надежду, что их мнение будет услышано, а пациенты получат необходимое эффективное лечение.

Высокий холестерин — бремя для государства

Профессор кафедры Клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Марина Журавлева привела данные исследования, согласно которым общее экономическое бремя сердечно–сосудистых заболеваний на 2 года составляет около 13, 8 млрд. руб.

Это общие экономические потери, которые включают прямые медицинские затраты на лечение, расходы на временную нетрудоспособность пациентов, потери в результате смерти, потери за годы дожития по активности и другие расходы, которые общество вынуждено платить. При этом мы наблюдаем высокие показатели заболеваемости, летальности и инвалидизации.

По ее мнению, для достижения целей национальной программы "Здравоохранения" необходимо активнее применять такие медицинские технологии, которые позволят снизить это бремя вдвое среди трудоспособного населения. "Применение группы инновационных препаратов (на примере ингибиторов PCSK9) у пациентов крайне высокого риска позволит снизить экономическое бремя ССЗ более чем в 2 раза. Проведенный клинико–экономический анализ, который дает нам возможность ранжировать причинно–следственные отношения, пост–эффект, бремя болезни, еще раз показал, что использование таких препаратов позволит ускорить достижение целевых индикаторов по снижению СС смертности благодаря клиническим результатам. Поэтому поддержу всех выступающих, что крайне необходимо еще раз ставить вопрос о включении этих препаратов инновационных классов в Федеральную программу, для того, чтобы получить значимые, ощутимые и быстрые успехи по достижению заявленных показателей", — отметила М.В. Журавлева.

Знания о холестерине — в массы!

Участники круглого стола сошлись во мнении, что проблема высокого холестерина должна решаться на основе мультидисциплинарного подхода, с участием не только работников здравоохранения, но и социальных работников, представителей пациентских и общественных организаций, которые должны работать сообща.

Первый заместитель председателя Комитета по социальной политике Совета Федерации Валерий Рязанский обратил внимание на проблему информированности населения, особенно людей старшего поколения. По его мнению, необходима масштабная информационная компания, направленная на повышение уровня знаний людей об опасности гиперхолестеринемии.

"Огромное значение имеют просветительские занятия, которые проводятся на базе создаваемых в стране геронтологических центров, а также в стенах учрежденных недавно Университета пожилого человека и Школы пожилого пациента, — рассказал сенатор. — Практика показала, что подобные занятия имеют большое значение. Такая работа создает не только хорошее взаимодействие между специалистами и пациентами, но и улучшает общий настрой, помогает им избежать паники при различных выявленных заболеваниях".

Его поддержала генеральный директор автономной некоммерческой организации "Национальные приоритеты" София Малявина, которая подчеркнула важность повышения осведомленности людей о возможностях, результатах национальных проектов и расширение участия в них наших граждан. "Доступ к мерам поддержки нужно сделать простым и понятным для людей. Это одна важных задач нацпроектов и направлений работы".

АНО "Национальные приоритеты" был запущен единый портал национальныепроекты.рф, где собрана вся самая актуальная информация о возможностях для людей в рамках реализуемых организацией проектов. Кроме того, С.А. Малявина отметила, что существуют тематические порталы, посвященные профилактике и здоровому образу жизни (takzdorovo.ru), сбалансированному питанию (здоровое-питание.рф) и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (оберегаясердца.рф).