Новое в гастроэнтерологии

Связанны они, в частности, с диагностикой и лечением таких заболеваний, как целиакия, инфекции — хеликобактерная и клостридиальная, а также энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения. Как подчеркнули организаторы мероприятия, их актуальность приобрела еще большее значение на фоне борьбы с пандемией новой коронавирусной инфекции.

Helicobacter pylori

Дмитрий Бордин, проф.,главный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения Москвы, рассказал, что уже в текущем году увидит свет 6-я редакция Маастрихтских рекомендаций по лечению хеликобактерной инфекции (Helicobacter pylori). По его словам, во всем мире сегодня достигнут консенсус в отношении того, что H. pylori всегда вызывает гастрит (вне зависимости от наличия симптомов и осложнений), и его нужно лечить по принципам лечения любого инфекционного заболевания.

Если H. pylori была своевременно выявлена и эффективно вылечена, вероятность повторного заражения у взрослого пациента крайне мала, а это, в свою очередь существенно снижает риск развития рака желудка, что особенно актуально для нашей страны, где распространенность данного заболевания очень высока. В подтверждение своих слов, он привел данные масштабного исследования, проведенного в Тайване, где с 2004 года ведется массовая эрадикация инфекции с охватом 85,5% населения. В результате, за 14 лет распространенность хеликобактериоза снизилась с 64 до 15% при повторном инфицировании на уровне не более 1% в год. С 17 до 3% снизилась частота язвенной болезни желудка, на 53% — рака желудка, а смертность — на 25%

В России существуют все возможности для проведения диагностики хеликобактерной инфекции, как инвазивные, так и неинвазивные, которые должны применяются с учетом возраста, анамнеза пациента и их эффективности.

Говоря же, собственно, об эрадиции H. pylori, Д.С. Бордин напомнил, что в соответствии с клиническими рекомендациями РГА, препаратами первого выбора является стандартная тройная терапия, включающая ингибиторы протонной помпы (ИПП), Кларитромицин и Амоксициллин. Однако в России показатель эффективности эрадикации составляет всего 64%, что, по его мнению, свидетельствует о необходимости пересмотра стандартной тактики лечения.

По словам Д.М. Бордина, существенно повысить эффективность лечения можно за счет использования в дополнении к стандартной схеме современных ИПП (Эзомепразола или Рабепразола) в высоких дозах, добавление Висмута трикалия дицитрата (ВТД), Ребамипида (по 100 мг 3 раза в день) и пробиотиков при продолжительности терапии не менее 14 дней.

Эксперт привел данные различных мета-анализов и исследований, подтверждающие эффективность добавления последнего в схемы традиционной эрадикационной терапии.

Клостридиальная инфекция

Главный терапевт и главный гастроэнтеролог Минздрава Новосибирской области, проф. Марина Осипенко представила в своем докладе особенности другой распространенной инфекции — клостридиальной (CDI), опасность которой для пациентов возросла в период пандемии ковида.

По ее словам, присоединение CDI к коронавирусу удлиняет сроки госпитализации и ухудшает исход заболевания, поражая в основном более старшие группы пациентов — с множественной коморбидной патологией. Другими факторами риска CDI при ковидной инфекции являются ССЗ, прием в предыдущие 2 месяца антибиотиков, ИПП и стероидов, а также факт госпитализации в этот период.

Очень важно, по мнению эксперта, не только исключить CDI у больных ковидом при наличии диареи (особенно с кровью в кале) на фоне применения антибиотиков, но и в целом сохранять настороженность в отношении рационального использования антибактериальных препаратов и их побочных эффектов.

М.Ф. Осипенко напомнила, что симптоматическая терапия CDI включает применение Холестирамина и других абсорбентов, препаратов, влияющих на моторику, а также пробиотиков. Она подчеркнула, что назначение пробиотиков SaccharomycesboulardiiCNCMI–745 (Энтерол) во время применения антибактериальной терапии и продолжение их приема на протяжении минимум 2 недель после прекращения приводит не только к снижению рисков осложнений, связанных с широким применением антибиотиков, но и предупреждает развитие таких заболеваний, как антибиотик-ассоциируемая диарея (ААД), CDI, пневмония, ассоциированная с ИВЛ.

Целиакия

Елена Сабельникова, зам. директора по научной работе МКНЦ им. А.С. Логинова Депздрава города Москвы (ЦНИИ Гастроэнтерологии)обратила внимание участников пленарной сессии на одну из недооцененных проблем в современной гастроэнтерологии, каковой является целиакия.

Это аутоимунное и генетически обусловленное заболевание возникает у людей, регулярно употребляющих глютен, и вызывает атрофическую энтеропатию, появление в сыворотке крови специфических антител и широкий спектр глютен-зависимых симптомов. Одна из уникальных особенностей целиакии — это то, что для ее лечения применяются лишь диетические рекомендации, а именно безглютеновые диеты.

По словам Е.А. Сабельниковой, заболеваемость в мире растет и составляет 9,2% ежегодно. Несмотря на удручающие цифры, врачи по-прежнему недостаточно информированы о заболевании. По данным опроса 197 врачей в Московском регионе (из числа которых почти 3/4 — опытные гастроэнтерологи), большинство редко или практически совсем не сталкивались в своей практике с клинической ситуацией, позволяющей заподозрить наличие целиакии. Более того, 55% врачей не направляли своих пациентов с подозрением на целиакию на серологическое обследование, а 26% — не рекомендовали пациентам с положительной на целиакию серологией пройти биопсию слизистой оболочки тонкой кишки.

Эксперт подчеркнула, что диагностика целиакии носит комплексный характер, но базовыми способами исследований являются иммунологические тесты и методы эндоскопической и гистологической диагностики изменений СОТК.

Специфичность серологических тестов, по словам Е.А. Сабельниковой, заключается в том, что при их проведении с целью выявления целиакии не следует применять антитела к глиадину IgA, IgG (AGA), они используются в основном для контроля за соблюдением антиглютеновой диеты.

Биопсия же должна быть проведена вне зависимости от вида слизистой оболочки, причем необходимо производить забор не менее 5 фрагментов. Принципиально важно, по словам Е.А. Сабельниковой, что все диагностические исследования должны проводиться именно в то время, когда пациент употребляет обычное для него количество глютенсодержащих продуктов, поскольку исключение глютена из рациона до исследований может привести к быстрому восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки, что сделает диагностическое подтверждение целиакии затруднительным, а иногда невозможным.

Энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения

О новом явлении в гастроэнтерологиирассказал зав. отделом патологии кишечника ЦНИИ Гастроэнтерологии, проф. Асфольд Парфенов.

При снижении активности мембранных ферментов (карбогидраз и пептидаз) в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК) у больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и другими функциональными нарушениями кишечника может быть установлен не синдромный, а нозологический диагноз — "Энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения" (ЭНМП). Причинами ее появления могут стать острые кишечные инфекции, токсические влияния лекарств (НПВП, антибиотики и др.).

Слизистая оболочка тонкой кишки может не иметь отчетливых изменений при обычной световой микроскопии, так как ультраструктурные повреждения видны на субмолекулярном уровне. Но при биохимическом исследовании выявляется уменьшение активности ферментов тонкой кишки.

Основу лечения ЭНМП составляют элиминационные диеты с ограничением рафинированных углеводов, энтеропротекторы, пробиотики и энтеросептики.

Опираясь на исследования научного коллектива института, профессор А.И. Парфенов отметил, что в ответ на длительное применение Ребамипида у больных с нарушенным мембранным пищеварением повышается активность дисахаридаз в СОТК и уменьшаются (или прекращаются) симптомы непереносимости углеводов.

Будучи гастропртектором и энтеропротектором, Ребамипид предотвращает появление воспалительно-деструктивных поражений тонкой кишки при терапии препаратами, повреждающими слизистую оболочку ЖКТ. ЛП стимулирует восстановление слизистого слоя, регенерирует клетки эпителия, "сшивает" нарушенные плотные межклеточные пространства, а также обладает постэпителиальной защитой — улучшает кровоснабжение, тем самым способствует регенерации эпителия слизистой оболочки.

Рекомендуемая длительность приема – 2-4 недели (100 мг 3 раза в день). Для восстановления ферментативной активности слизистой оболочки тонкой кишки продолжительность приема препарата увеличивают до 3 месяцев.

Дальнейшие исследования, по мнению А.И. Парфенова, должны быть направлены на выяснение длительности сохранения стимулирующего эффекта этого препарата и необходимости поддерживающей терапии.