Обеспечить максимальную доступность препаратов

Что необходимо сделать в рамках Программы государственных гарантий? Речь шла также о назревших изменениях в системе финансирования и оплаты инновационных и дорогостоящих лекарственных препаратов в амбулаторных условиях и стационаре, сопроводительной терапии при лечении различных заболеваний. Не обошли вниманием различные аспекты закупки инновационных ЛП и внедрения инновационных моделей лекобеспечения.

На повышение эффективности расходования бюджетных средств при закупках дорогостоящих инновационных препаратов обратил внимание первый зам. председателя комитета по охране здоровья Государственной Думы Леонид Огуль. На его взгляд, учитывая ограниченность финансовых средств, особенно в региональных бюджетах, в частности актуальным становится внедрение договорных отношений. Имеются ввиду контракты на поставку ЛП, предусматривающих возникновение дополнительных обязательств производителя и уменьшение объемов обязательств покупателя в зависимости от результатов применения приобретаемого препарата. "К сожалению, сегодняшний закон 44-ФЗ не предусматривает возможности заключения таких контрактов. По нашему мнению, подготовленные поправки будут способствовать расширению доступа к дорогостоящей лекарственной терапии, снижению стоимости инновационных препаратов за счет прямых контрактов с производителями или держателями регистрационных удостоверений, увеличению охвата пациентов терапией в рамках имеющего бюджета при предоставлении скидки или в рамках договорных моделей, фиксирующих верхний порог бюджетных расходов".

С законодателем в целом согласился эксперт Всероссийского союза пациентов Алексей Федоров. "Применяющиеся сегодня инновационные модели в лекарственном обеспечении имеют существенный недостаток. Государство платит большие деньги за препарат, но не может разделить риски эффективности терапии с коммерческой стороной, несмотря на то, что коммерческий рынок к этому готов. Такая практика существует, в частности, в Белоруссии. По сути, требуется небольшая техническая правка в 44-й закон. При этом сама оценка инновационной модели вполне может оставаться на федеральном уровне с возможностью применения для бюджетов всех уровней".

По словам А.А. Федорова, в законе предусмотрен ряд механизмов повышения эффективности закупок лекарственных препаратов, но используются они недостаточно активно. Значительно сэкономить бюджетные средства, по его мнению, позволит централизация закупок, в том числе в регионах. Уже прошли обкатку и готовы к включению в законодательство такие инструменты, как закрытые цены и переговорный процесс.

"Следует больше говорить о стратегическом планировании, о внедрении территориально–отраслевого развития, то есть фактически прийти к той экономике, в которой мы живем — сочетание государственного компонента и коммерческой составляющей. Потому что многие функционалы, которыми наделены органы государственной власти, реализуются коммерческими организациями, — такое суждение высказала Елена Максимкина, директор Федерального центра планирования и организации лекобеспечения граждан МЗ РФ. — Необходимо проанализировать ситуацию в каждом регионе, понять ситуацию со структурой заболеваемости, с потребностью в препаратах".

С точки зрения изменений бюджетирования необходимо переходить от системы тотальных закупок к системе возмещения. Государственные централизованные закупки нужно оставить лишь в части реализации нескольких государственных программ. Это, прежде всего, орфанные заболевания, национальный календарь профилактических прививок, наиболее значимые инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатиты). Такой подход, по ее мнению, был продемонстрирован государством в период пандемии коронавируса.

Эксперт также поддержала идею, которую озвучил Л.А. Огуль, о внедрении системы контрактов со встречными обязательствами. В частности, ряд производителей, выпуская высокомаржинальную продукцию, могли бы брать на себя и часть продукции низкомаржинальной (например, препараты в педиатрии). Кроме того, по ее мнению, в рамках контрактов с определением цены за единицу можно было бы закупать некоторые персонифицированные препараты (радиофармпрепараты), а также экстемпоральные рецептуры.

Еще один важнейший аспект проблемы, на который обратила внимание Е.А. Максимкина, — сокращение сроков и унификации сроков контрактов на поставку товаров, необходимых для жизнеобеспечения, куда входят и лекарственные препараты. "Поставщики и так примерно знают наши коммерческие предложения и всегда отслеживают эти контракты, поэтому надобности в увязке сроков подачи заявок от величины контракта нет никакой. Достаточно 2–3 дней, ведь речь идет не просто о товаре, который можно отложить. Также нужно сократить время на заключение контракта", — сказала она.

Необходимы и такие поправки в законодательство, которые бы позволяли более рационально использовать закупленные препараты. "Там, где есть излишки, можно было бы разрешить использовать их для льготных категорий граждан. И наоборот. Если есть излишки препаратов, закупленных для амбулаторного сегмента, использовать их в условиях стационара. Конечно, потом будет достаточно сложно рассчитать по тарифам размер компенсации, но это лучше, чем просто списывать препараты. Нужно быть более гибкими", — заключила представитель Минздрава.

Другой представитель Министерства, директор департамента регулирования обращения лекарственных средств и медицинских изделий Елена Астапенко обратила внимание на важность информационной составляющей программы государственных гарантий. По ее мнению, необходимо изменить подходы к формированию перечней — ЖНВЛП и 14 ВЗН, опираясь на полную цифровизацию всех ресурсов и сведений, которые используются при формировании заявок и расчетов в рамках указанной программы. Эту задачу поможет решить Федеральный регистр льготного лекарственного обеспечения, считает Е.М. Астапенко. Туда должны поступать все данные о пациентах с тем, чтобы специалисты в режиме реального времени могли видеть потребность в ЛП в каждом конкретном регионе. Для этого, по ее словам, нужно внести соответствующие изменения в постановление Правительства РФ от 28.08.2014 №871.

Участник дискуссии, зам. председателя ФФОМС Ольга Царева подняла вопрос об амбулаторном лекарственном обеспечении и о том, насколько система ОМС готова к реализации системы лекарственного страхования. По ее мнению, сейчас регуляторика построена таким образом, что финансовое обеспечение ЛП в амбулаторных условиях обеспечивается в основном за счет средств региональных бюджетов. Поэтому вопрос передачи полномочий на федеральный уровень носит межведомственный характер. "Необходимо посмотреть, требуются ли и какого рода изменения в действующее законодательство. На протяжении 30 лет система ОМС справлялась с разными задачами. Поэтому, если будут приняты решения, касающиеся финансирования обеспечения амбулаторной помощи, включая обеспечение препаратов за счет средств ОМС, мы справимся. Однако к этому нужно готовиться".

Вместе с тем, по словам О.В. Царевой, полномочия региональных фондов в вопросах лекарственного обеспечения, в том числе по профилю "онкология", никто с них не снимал, однако есть примеры перекладывания этих расходов на плечи территориальных фондов ОМС. Отсутствие дополнительного финансирования региональных фондов приводит к тому, что они вынуждены либо не оплачивать какую-то часть оказанной медицинской помощи, либо деньги изымаются за счет других нозологий, снижая тем самым доступность медицинской помощи по другим профилям.

Действительно, финансирование онкологии за счет средств ОМС — это один из наиболее обсуждаемых на сегодня вопрос на разных дискуссионных площадках. Насколько принцип усреднения, применяемый при оплате по клинико-статистическим группам (КСД), годится для оплаты схем лекарственной терапии, где, по сути, тариф очевиден и прозрачен?

Сегодня доступность противоопухолевых препаратов значительно выросла. Однако некоторые проблемы все еще остаются. Например, лечебные учреждения зачастую вынуждены во главу угла ставить экономические запросы, а не медицинскую составляющую. В клинических рекомендациях используются разные варианты развития событий для одного и того же пациента в зависимости от нюансов. Есть препараты, доказавшие разную эффективность. В силу экономических предпосылок зачастую в регионах назначают препарат менее эффективный, но более выгодный экономически. Медики считают это очень плохой практикой, у них такой подход вызывает большие опасения, опять же с учетом индивидуального подхода в терапии пациента, ведения его болезни.

"Если это происходит на ранних уровнях КСД, где затраты не столь очевидны, лечебные учреждения идут на использование немаржинальных схем. Но если речь заходит об инновационных препаратах, где ценовая политика и финансовая токсичность очень высокая, механизм финансовой толерантности привел к тому, что некоторые варианты инновационных схем лечения практически утеряны для наших онкобольных. Эти схемы практически не назначаются. Это важный момент, который требует переосмысления", — такое мнение высказал заместитель директора по лечебной работе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Константин Лактионов.

Представитель фармпрома, директор департамента экономики здравоохранения АО "Р–Фарм" Александр Быков затронул еще один важный блок проблем, связанный с импортозамещением. По его мнению, чтобы интенсифицировать это процесс, необходимо переходить к ускоренной регистрации инновационных препаратов для лечения орфанных и других социально значимых заболеваний, а также их упрощенного включения в необходимые перечни, рекомендации и другие документы.

"Такие меры позволят стимулировать отечественных производителей к инвестициям в новые разработки, а пациентам не ждать (в среднем от одного до нескольких лет с момента получения регистрационного удостоверения до регистрации максимальной цены), а получать необходимую медицинскую помощь своевременно", — подчеркнул А.В. Быков.