15.06.2024 Издается с 1995 года №5 (362) мая 2024 18+
15.06.2024 Издается с 1995 года №5 (362) мая 2024
// Здравоохранение // Страхование

ОМС: Имеем полис — используем его по полной программе

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) с каждым годом совершенствуется, предлагая все новые опции. Так, 28 мая 2019 г. вступили в силу новые Правила обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н).

Надо знать о них и использовать для поддержания своего здоровья.

А ВЫ ПРОШЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ?

Согласно новым Правилам здравоохранение России будет уделять еще большее внимание профилактической медицинской помощи.

Современная программа диспансеризации проводится в нашей стране с 2013 г., позволяя не только диагностировать неинфекционные заболевания на самых ранних стадиях, но и выявить людей, входящих в группы риска. Однако, по данным статистики, далеко не все граждане приходят в районные поликлиники на профилактические осмотры. И тут есть две основные причины. Первая — недостаточная осведомленность о проводимой диспансеризации. Вторая — занятость работающего населения в будние дни. Новый документ корректирует сложившуюся ситуацию. Теперь страховые медицинские организации будут информировать россиян о сроках прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

"Чтобы граждане знали, где, как, когда и для чего можно пройти диспансеризацию, в нашей стране еще в прошлом году началась широкомасштабная работа по информированию населения. Но теперь она будет существенно активизирована за счет привлечения к работе страховых компаний. В 2018 г. 33 млн россиян были оповещены о возможности пройти медицинскую диагностику у врачей первичного звена. По ее итогам 9,2 млн прошли диспансерную диагностику. А за 5 месяцев 2019 г. уже проинформировано более 20 млн россиян и более 6,5 млн прошли диспансеризацию из числа проинформированных", — сообщил вице–президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов. Он уточнил, что для оповещения граждан задействованы практически все адекватные для реализации данной задачи каналы коммуникаций: мессенджеры, автообзвон, телефонные звонки, почтовая рассылка, электронная почта. Иные способы информирования составили еще 1,5%.

А посетить районную поликлинику теперь можно будет и в субботу. "На сегодняшний день порядка 70 субъектов Российской Федерации сообщили о готовности медицинских учреждений работать по субботам с целью проведения диспансеризации, — сообщила главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России Любовь Дроздова. — Это очень важная опция, т.к. в средневозрастной (наиболее занятой) группе — самая высокая эффективность выявления в т.ч. онкологических заболеваний".

По результатам диспансеризации для каждого пациента определяется группа здоровья. Тех, у кого были выявлены те или иные хронические заболевания, функциональные расстройства, иные патологические состояния, ставят на диспансерное наблюдение. Его цель заключается в своевременном выявлении обострения болезней, предупреждение их осложнений, профилактика и медицинская реабилитация. Сейчас на диспансерное наблюдение поставлено 9,2 млн человек. Это лица, страдающие отдельными хроническими заболеваниями, имеющие высокий риск развития таких заболеваний или находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний, в т.ч. травм и отравлений.

Важно, что для каждого возраста предусмотрена своя периодичность прохождения диспансеризации. Для граждан 18–39 лет она по–прежнему будет проводиться один раз в три года, а для тех, кому за 40 лет — один раз в год. При этом с учетом индивидуальных данных пациента ему назначается тот или иной набор исследований. И все это в рамках первого этапа диспансеризации. По его результатам и при определении медицинских показаний пациенты направляются для осмотров (консультаций) в рамках второго этапа диспансеризации. Он предполагает профилактическое углубленное консультирование.

НА ЧТО ЖАЛУЕТЕСЬ?

К сожалению, не все еще в сфере медицинского обслуживания нравится россиянам. В связи с этим на основе их обращений в страховые компании, работающие в системе ОМС и входящие во Всероссийский союз страховщиков в 2018 г., был составлен рейтинг наиболее часто встречающихся нарушений прав пациентов в медицинских организациях.

ТОР–10

  • Неправомерные требования оплаты. Например, необоснованное взимание денежных средств за диагностические мероприятия (гормональные исследования крови, КТ, МРТ и др.), за лекарственные препараты, в т.ч. химиотерапию.
  • Ненадлежащее качество медицинской помощи, т.е. ее оказание, приводящее к удлинению сроков и удорожанию стоимости лечения, к ухудшению состояния здоровья.
  • Превышение предельных сроков и несвоевременное получение медицинской помощи. Да, превышение предельных сроков ожидания консультации "узких" специалистов, госпитализации в профильные отделения, выполнение лабораторных и диагностических исследований (УЗИ, МРТ, КТ и др.) — все еще имеют место.
  • Отказ в оказании медицинской помощи, будь то отказ в оказании плановой медпомощи, неотложной медпомощи вне территории страхования, преждевременное закрытие листка нетрудоспособности или отказ в его выдаче, а также отказ в оказании медпомощи, предусмотренной Программой государственных гарантий.
  • Нарушение при проведении профилактических мероприятий, в т.ч. диспансеризации.
  • Нарушение доступности медпомощи. Это ограничение возможности записи к "узким" специалистам, длительное ожидание проведения инструментальных методов исследований (УЗИ, КТ, МРТ), длительное ожидание госпитализации для оказания высокотехнологичной медпомощи.
  • Ограничения доступности лекарственных препаратов, предоставляемых по ОМС. Сюда входит недоступность лекарственных препаратов в стационаре, в т.ч. для проведения химиотерапии, отсутствие препаратов в аптеках по льготным рецептам, отказ в выписке льготного лекарства, необоснованное взимание денежных средств за лекарственные препараты.
  • Организация работы медицинской организации (МО), когда отмечается нарушение права на выбор МО и лечащего врача, отказ от прикрепления к МО, неудовлетворительное санитарно–гигиеническое и эпидемиологическое состояние МО.
  • "Приписки" в медицинской карте. Случается подача медицинскими организациями на оплату в страховую компанию счета за медицинскую помощь, которая не была оказана.
  • Неэтичное поведение. Нарушение медицинскими работниками этики и деонтологии (принципов поведения медицинских работников при выполнении профессиональных обязанностей) при общении с пациентами и их представителями.

ИМЕЙТЕ В ВИДУ — ЭТО ДОЛЖНО БЫТЬ БЕСПЛАТНЫМ!

Аналитической службой ВСС выявлено 10 медицинских услуг, за которые могут неправомерно потребовать оплату в медицинских организациях, работающих в системе ОМС:

  1. Проведение аппаратных методов диагностики, таких как МРТ, КТ, ПЭТ–КТ, УЗИ и др.
  2. Приобретение лекарств при лечении в круглосуточном или дневном стационаре, включая онкологию.
  3. Лабораторные исследования: диагностика инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты и пр.), исследования уровня гормонов в крови, щитовидной железе.
  4. Консультации врачей — "узких" специалистов.
  5. Стоматология: лечение кариеса и пульпита, анестезия или светоотвердевающий материал для пломбирования, ортодонтическое лечение.
  6. Операции с применением металлоконструкций и эндопротезов.
  7. Операции по коррекции зрения, в т.ч. замена хрусталика.
  8. Выдача медицинских справок и заключений (в т.ч. справок в бассейн).
  9. Оказание плановой медицинской помощи без очереди (в уменьшенные сроки).
  10. Физиотерапия, массаж по медицинским показаниям при медицинской реабилитации в медицинской организации.

Эти услуги должны быть бесплатно оказаны только при наличии показаний для их проведения, выявленных лечащим врачом.

ОНКОЛОГИЯ В ЗОНЕ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "Онкология" утвержден приказом Минздрава Российской Федерации от 15.11.12 №915н, а также регламентируется постановлением Правительства РФ от 10.12.18 №1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 гг.".

Полис-Онколог

Он предусматривает определенные и весьма жесткие сроки:

  • В течение 5 рабочих дней с момента установки диагноза или подозрения на него врач-терапевт, врач-педиатр или врач общей практики должен выписать направление и организовать прием пациента у онколога.
  • В течение 1 рабочего дня со дня приема врач-онколог должен обеспечить взятие биопсии. Если это невозможно сделать в рамках медицинской организации, немедленно направить пациента в другую клинику.
  • В течение 15 рабочих дней со дня поступления биопсийного материала должно быть дано экспертное заключение.
  • В течение 15 календарных дней со дня установления предварительного диагноза больного должны госпитализировать в профильную медицинскую организацию для подтверждения диагноза.
  • Или в течение 10 календарных дней в случае подтверждения диагноза больного должны госпитализировать в профильную медицинскую организацию.

Если в ходе диспансеризации 2–го уровня у пациента выявлено онкологическое образование или имеется обоснованное подозрение на него, с января 2019 г. к делу подключаются страховые представители. Они осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой таким пациентам со злокачественными новообразованиями. Новый функционал представителей страховых медицинских организаций (СМО) был введен в рамках реализации федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями", нацпроекта "Здравоохранение".

Теперь в функции страховых медицинских организаций будут входить:

  • Контроль доступности и качества медицинской помощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, а также отбор таких случаев для проведения экспертиз качества медицинской помощи (в т.ч. с применением мультидисциплинарного подхода), медико–экономических экспертиз.
  • Контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания.
  • Контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения.
  • Контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии.
  • Информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

"Страховыми медицинскими организациями формируется персонифицированная "История обращений пациента за медицинской помощью" в случае подозрения на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием. В автоматизированном режиме осуществляется выборка страховых случаев для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", — обращает внимание Дмитрий Кузнецов. По результатам контроля страховой представитель II уровня будет организовывать и/или проводить медико–экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, в т.ч. с использованием мультидисциплинарного подхода. Помимо этого, страховые представители II уровня будут заниматься индивидуальным информационным сопровождением пациентов с онкологическими заболеваниями.

Главными целями нововведений являются контроль качества, доступности (в т.ч. своевременности) медицинской помощи; управление качеством медицинской помощи, предоставляемой пациентам при подозрении на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием.

В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием онкологической помощи, необходимо обратиться в администрацию медицинской организации или к страховому представителю страховой медицинской организации, выдавшей вам полис ОМС.

КТО ТАКИЕ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ

Страховые представители — сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Основными задачами страховых представителей являются: повышение уровня информированности застрахованных граждан о возможностях системы ОМС, обеспечение защиты прав и законных интересов граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, информационное сопровождение граждан на всех этапах получения ими медицинской помощи.

Полис300

Институт страховых представителей — федеральный проект, реализуемый страховыми медицинскими организациями при поддержке ФОМС и Минздрава России с 2016 г. Тогда начали работу страховые представители I уровня, основными задачами которых было:

  • консультирование граждан об их правах и возможностях в системе ОМС;
  • информирование о необходимости прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профилактических осмотров;
  • проведение опросов, в т.ч. о качестве предоставления услуг медицинскими организациями.

Начиная с 2017 г. были введены страховые представители II уровня. Они работают с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью. В их задачи входит:

  • участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между застрахованным лицом и медицинской организацией при оказании медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдение и восстановление прав застрахованных;
  • консультирование по вопросам получения различных видов медицинской помощи, в т.ч. специализированной высококвалифицированной помощи;
  • информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения;
  • контроль организации плановых госпитализаций;
  • контроль прохождения диспансеризации;
  • индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после оказания медпомощи стационарно с онкологическими заболеваниями;
  • информирование застрахованных лиц о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров;
  • обеспечение взаимодействия страховых представителей всех уровней между собой.

В 2018 г. появились страховые представители III уровня — высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом работы в практическом здравоохранении не менее 5–10 лет. К их задачам относятся:

  • взаимодействие с медицинской организацией по результатам проведенных экспертиз: фактам несоблюдения профиля, нарушения сроков плановых госпитализаций, отдельных диагностических и лечебных мероприятий и иным нарушениям;
  • выборка случаев оказания медицинской помощи для проведения плановых тематических экспертиз, в т.ч. при вероятных признаках нарушений маршрутизации пациентов;
  • проведение экспертизы качества медицинской помощи или медико–экономической экспертизы в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц.
  • Для обеспечения деятельности страховых представителей и информирования застрахованных лиц новые правила ОМС обязывают медицинские организации безвозмездно предоставить страховой компании доступное для пациентов место. Так, чтобы любой пациент с вопросом, жалобой или просьбой о помощи мог без труда и лишних поисков решить свою проблему, обратившись к страховому представителю.

ПРОЦЕСС ПОШЕЛ!

С 2016 г. наблюдается значительный рост обращений к страховым представителям. Если в 2016 г. зафиксировано 574 тыс. обращений, то в 2017 г. уже 2,3 млн, а в 2018 г. — 3,7 млн. На I полугодие 2019 г. насчитывается 1,9 млн обращений. Теперь пациенты могут обратиться к страховой компании непосредственно в поликлиниках — за последние полтора года там появилось более 20 тыс. постов страховых представителей. Существенную положительную динамику демонстрирует введение страховых представителей III уровня.

С 28 мая 2019 г. на основании приказа Минздрава России страховщики будут осуществлять полное сопровождение своих застрахованных при получении профилактической и лечебной помощи. К ним можно обращаться с первого визита и вплоть до проведения экспертизы и досудебного решения конфликтов.

Как заметила Светлана Кравчук, заместитель председателя ФФОМС: "Стали преобладать реально обоснованные жалобы на нарушение прав пациента, когда страховая компания может вмешаться и помочь".

НЕ СТРАХОВЩИКОМ ЕДИНЫМ…

В свою очередь, председатель рабочей группы ВСС по организации ОМС Алексей Березников обращает внимание на то, что необходимо повышать культуру пациентов. По его мнению, важно развивать настороженность не только медиков в отношении диагностики онкозаболеваний, но и самих пациентов, первым вести просветительскую работу, создавать наглядные пособия, которые помогут вторым на ранней стадии заподозрить у себя проблему и вовремя обратиться к специалисту.

Не только страховщики и медики должны заботиться о здоровье граждан, но им самим необходимо вовремя приходить на консультации и обследования в медицинские организации, особенно в формате диспансеризации.

По материалам II Всероссийской конференции "ОМС: права и новые возможности российских пациентов"

Статьи подрубрики страхование:
О старте лекарственного страхования говорить рано

Как убежден Александр Петров, депутат Госдумы, сегодня говорить о старте страхового лекобеспечения все еще рано.

Готовится проект закона о лекарственном страховании в ОМС

Федеральный закон об ОМС может быть дополнен поправками, учреждающими институт лекарственного страхования. Внести на рассмотрение соответствующий документ намечено на осеннюю парламентскую сессию.

Как сделать ЭКО по ОМС

Возможность сделать ЭКО по полису ОМС появилась в России в 2013 году, но многие женщины до сих пор уверены, что получить направление на бесплатную программу очень сложно. В действительности это не так.

Пациент в системе ОМС: проблемы и перспективы

Система обязательного медицинского страхования, как неотъемлемая часть российского здравоохранения, уже несколько десятилетий решает задачи по охране и защите прав пациентов и, вне всяких сомнений, имеет значительные результаты и достижения в этой титанической работе.

Отстаивать права застрахованных

Это приходится делать страховым компаниям (СК) все чаще: пять лет назад было зафиксировано 165 поступивших в суд исков, в 2021 г. — 666 (рост вчетверо).